Transdiagnostisk bedömning och diagnosticering av psykisk ohälsa

När vi besökte CARD i Boston nyligen (se mer i detta inlägg) talade David Barlow en hel del om den då nalkande publiceringen av DSM-V och bakgrunden till att utvecklingen av våra diagnossystem har sett ut som den gjort. Barlow pratade om två olika inriktningar i forskningen kring psykopatologi, som han kallade för ”splitters” och ”lumpers”. ”Splitters” är de forskare som menar att om vi bara förfinar och avgränsar våra diagnostiska kategorier bättre så kommer orsakerna till dessa syndrom snart att gå att identifiera i forskningssammanhang. ”Lumpers” å andra sidan tenderar att lägga emfas på det gemensamma i olika former av psykologisk problematik, så kallade transdiagnostiska faktorer. Barlow menade att DSM-IV var toppen på ”splitters paradigmet” och att man när man sammanställde DSM-IV räknade med att genom mer reliabla och finjusterade diagnoser skulle forskningen i framtiden kunna ge sig i kast med reda ut etiologin bakom dessa. Förhoppningen var att man skulle ha kommit långt i detta projekt lagom till publiceringen av DSM-V. När DSM-V nyligen kom ut stod det dock klart att man inte lyckats med detta och att löftet om utvecklingen av en etiologi kopplat till diagnossystemet inte blivit infriat.

Att intresset för transdiagnostiska faktorer ökat på senare år kan alltså ses mot bakgrund av att det man hoppats uppnå genom vad Barlow kallade ”splitters-paradigmet” inte har skett. En trend i forskningen är nu snarare att försöka identifiera gemensamma faktorer som binder ihop olika grupper av psykiatrisk problematik. Syftet med det är att på så sätt dels lösa vissa problem med nuvarande diagnossystem och dels öka sannolikheten för att identifiera processer som vidmakthåller olika syndrom.

Brown & Barlow (2009) listar några av de mer allvarliga problemen med det nuvarande DSM systemet.  Det första som tas upp har att göra med orimligt hög samsjuklighet mellan olika syndrom. Av de som fått en diagnos ur DSM-IV tenderar exempelvis ca 50 % ha fler diagnoser och en grupp på 22 % har tre eller flera diagnoser (Kessler et al., 2005). Detta gör att man kan ifrågasätta ifall de diagnostkategorier som finns verkligen representerar avgränsade och skilda syndrom. Ett annat problem är svårigheten med stringenta ”cut of” värden vilket leder till att kliniker ofta inte är överens om vad som är sjukdom och vad som bara är normalvariation på ett drag (Brown, Di Nardo, Lehman & Campbell, 2001). Ett tredje problem har att göra med att enskilda symtom ofta kan vara orsaken till mycket lidande utan att dessa nödvändigtvis faller inom ramen för en formell diagnos. I DSM systemet har man försökt lösa detta genom så kallade ”utan närmare specifikation” (UNS) diagnoser som är designade för att fånga enskilda symtom som kan vara kliniskt relevanta. Det råder dock ofta oenighet kring vad som skall inkluderas i UNS diagnoserna och interbedömmar reliabiliteten för dessa är ofta mycket låg. Ett fjärde problem är DSM:s exklusionskriterier. Exempelvis kan diagnosen generaliserat ångestsyndrom inte tillskrivas någon som har en egentlig depressionsdiagnos även om de kliniska symtom som återfinns hos GAD kan vara närvarande. Detta gör att man blir tvungen att exkludera kliniskt relevant information enbart baserat på formalian i DSM systemet. Sammantaget gör ovanstående problem att bedömningarna utifrån DSM exkluderar stora delar av behandlingsbart psykiatrisk lidande, och exkluderar viktig klinisk information på icke-empiriska grunder. DSM diagnoserna förser inte heller behandlaren med särskilt mycket relevant behandlingsinformation, vilket förmodligen är en bidragande anledning till att många som arbetar med psykoterapeutisk praktik underlåter att använda dem.

Ett nytt system för diagnosticering av ångest- och förstämningssyndrom

Mot bakgrund av dessa problem och lägger Brown & Barlow (2009) fram ett nytt hierarkiskt transdiagnostiskt klassificeringssystem för ångest- och förstämningssyndromen. Klassificeringssystemet är hierarkiskt i den meningen att det går ifrån bedömning av överordnade och grundläggande temperamentsdrag till underordnade specifika formuleringar kring vad ångest och negativ affekt är fokuserat kring. Dessa formuleringar är transdiagnostiska i den meningen att de överordnade temperamentsdragen skär igenom klassiska syndromklassificeringar och de underordnade fokusen för ångest kan tillämpas dimensionellt oberoende av kategoriska gränser mellan olika former av patologi.

Överordnade temperamentsdrag

Gällande de överordnade temperamentsdragen lutar sig Brown & Barlow (2009) på tidigare forskning (exempelvis Brown, 2007; Brown, Chorpita & Barlow, 1998; Watson, Clark & Carey, 1988; Clark, 2005) som visat att även om olika ångest- och förstämningssyndrom topografiskt sätt skiljer sig ifrån varandra kan hur de uppkommer, varierar och vidmakthålls bäst förklaras med hjälp av två överordnade temperamentsdrag. Det första och mest omfattande är det klassiska temperamentsdraget neuroticism, som i forskningen på senare år kommit att likställas med intensitet, frekvens och obehag av negativ affekt. Detta har även likställts empiriskt och konceptuellt med en tendens till beteendeinhibering (förkortas däröfr ofta NA/BI) (exempelvis Campbell-Sills, Liverant & Brown, 2004). Dessa drag har visat sig vara överordnat specifika syndromformuleringar i den meningen att höga nivåer av NA/BI predicerar uppkomst och vidmakthållande av ångest- och förstämningssyndrom, samt hur syndromen varierar i intensitet och kraft (Brown, 2007; Brown et al., 1998; Clark, 2005; Kasch, Rottenberg, Arnow & Gotlib, 2002; McFarland, 2006). Ett annat överordnat temperamentsdrag som visat sig vara centralt är extraversion. I forskningen har extraversion kommit att likställas med intensitet och mängd positiv affekt och är nära relaterat till en tendens till beteendeaktivering (förkotas därför ofta PA/BA) (Campbell-Sills, Liverant & Brown, 2004). Låga nivåer av detta drag har på ett liknande sätt visat sig predicera depression och social fobi medan höga nivåer bidrar till förekomsten av maniska tillstånd (Gruber & Johnsson, 2009; Gruber, Johnson, Oveis & Keltner, 2008; Watson, Clark & Carey, 1988). Att depression och social fobi prediceras med ett unikt temperamentsdrag är intressant då samsjukligheten mellan dessa tillstånd ofta är hög och tenderar att försämra behandlingsutfall (Bauer, Wilansky-Traynor & Rector, 2012).

Istället för att fokusera på enskilda syndrom som hopar sig till komplexa syndrombilder ger dessa temperamentsdrag kliniker en empiriskt grundad övergripande bild av komplicerade och diagnostiskt svårgreppbara klienter. Eftersom dessa temperamentsdrag är riskfaktorer för återfall och utvecklandet av ny psykiatrisk problematik kan det även ge underlag för ett preventivt arbete och information om vilken mängd resurser klienten kan tänkas behöva. Trotts att dessa temperamentsdrag visar för oss att ångest- och förstämningssyndrom kanske är mer lika varandra än vad vi tidigare trott finns det givetvis skillnader i hur dessa syndrom presenterar sig kliniskt.

Underordnade uttryck av temperamentsdrag

Att fokusera på överordnade bedömningar av temperament har sina uppenbara fördelar men för behandlingsplanering krävs det ofta mer specifik information kring klientens problematik. Därför föreslår Brown & Barlow (2009) att man i bedömningar även skall inkludera på vilket sätt dessa högre temperamentsdrag uttrycker sig eller med andra ord vad den negativa affekten är fokuserad kring. Olika fokus kategoriseras in i ett antal teman som sen kan appliceras fritt på klientens problematik. Ett antal av kategorierna känns igen ifrån DSM-IV:s symtomkluster, men skillnaden gentemot DSM är att i Brown & Barlows (2009) system behöver symtomen inte uppträda ihop för att utgöra en diagnostisk kategori. Brown & Barlow (2009) förordar även att bedömningen av dessa bör göras dimensionellt snarare än kategoriskt. Som nämnt ovan medför ett kategoriskt synsätt på psykopatologi problem, i den meningen att enskilda symtom ibland kan vara kliniskt relevanta och att exklusionskriterier mellan olika kategorier (exempelvis kan man ej ha GAD och depression samtidigt) gör att man förlorar kliniskt viktig information (Brown et al., 2001). Brown & Barlows (2009) förslag åtgärdar detta genom att man här istället inkorporerar dimensionella konceptualiseringar av enskilda ångestsymtom, vilket dels möjliggör en mer komplett diagnostisk bild och dels ger empiriskt underbyggda och reliabla ”cut of” kriterier för vad som är en kliniskt relevant problematik. De fokus för ångest som Brown & Barlow (2009) inkluderar i sitt förslag listas i tabellen till höger. Panikattacker, eller korta perioder av intensiv rädsla, är i DSM-IV associerat främst med paniksyndrom. Dock har man på senare år noterat att denna typ av plötslig intensiv rädsla kan uppträda inom ramen för i princip alla ångestsyndrom. Ett exempel som sällan uppmärksammas är PTSD där så kallade ”flashbacks” har flera likheter med formella panikattacker. Somatisk ångest, alltså en ångest för icke-farliga kroppsliga signaler, brukar främst associeras med hypokondri men ett sådant ångestfokus återfinns även vid exempelvis paniksyndrom. Utöver detta kan man identifiera mer subtila uttryck för sådan ångest vid exempelvis PTSD och dissociativa syndrom i form av oro över overklighets- och depersonalisationsupplevelser. Ångest kring jag-dystona påträgande tankar är något som normalt associeras med tvångssyndrom men liknande fenomen kan ses inom exempelvis generaliserat ångestsyndrom i form av okontrollerbara intrusiva tankar kring olika former av katastrofer. Att vara rädd för social utvärdering och bedömning är ett ångestfokus som främst är associerat med social fobi men kan även ses i exempelvis paniksyndrom (i form av rädsla för att göra något ”galet” eller ”tokigt”). Tidigare trauman och obehagliga upplevelser kring när man kommer i kontakt med traumat är en del av den kliniska bilden i PTSD men obehagliga reaktioner på tidigare händelser kan förekomma subkliniskt på ett sätt som gör det kliniskt relevant.

Brown & Barlow (2009) förslag inkorporerar en alltså mängd redan kända ”ångestfokus” i sitt diagnossystem. Forskningen kring olika fokus för ångest går dock ständigt framåt och det finns inget som hindrar att man som kliniker systematiskt lägger till de transdiagnostiska processer till bedömningen som visat sig empiriskt viktiga för utvecklingen och vidmakthållande av ångest- och förstämningssyndrom. Här på verksam psykologi har vi för ambition att ständigt uppdatera och avhandla forskningen och den kliniska relevansen för dessa transdiagnostiska processer. De processer som vi hittils avhandlat är:

• Intolerans för osäkerhet (Klicka för att läsa inlägg)

 

Undvikande av ångest – ett transdiagnostiskt synsätt

Förutom temperamentsdrag som breda överordnade formuleringar av psykopatologi, och fokus för ångest som underordnade uttryck för dessa, föreslås även dimensionella uppskattningar av olika typer av undvikande att ingå i bedömningen. Flera olika forskningstraditioner och psykoterapeutiska skolor lyfter allt mer fram känslomässigt och upplevelsmässigt undvikande som en central del i uppkomsten och vidmakthållande av psykopatologi. Inom traditionell KBT kan man se att situationellt undvikande, subtila trygghetssignaler samt kognitivt undvikande är avgörande för vidmakthållandet av olika typer av problematik. Att adressera dessa undvikanden i behandling är en metodspecifik behandlingskomponent som ofta predicerar behandlingsframgång (Helbig-Lang & Petermann, 2010). Inom forskningen kopplad till ACT och tredje vågens beteendeterapier finns det idag goda belägg för att upplevelsemässigt undvikande har en central roll i utvecklingen av psykopatologi (Chawla & Ostafin, 2007) samt är en process som medierar behandlingsframgång i terapi (Ruiz, 2010). Inom affektfokuserade psykodynamiska terapitraditioner är att fokusera på och närma sig affekter korrelerat med symtomatiskt utfall (Diener, Hilsenroth & Weinberger, 2007). Det finns även preliminära belägg för att vissa av de terapeutiska tekniker man använder sig av i dessa skolor enbart är verksamma om de öppnar upp för affektivt upplevande (exempelvis McCullough et al., 1991). En möjlig förklaring till att dessa teoretiskt skilda psykoterapeutiska skolbildningar konvergerar mot liknande slutsatser skulle kunna vara att de använder olika kliniskt genererade tekniker för att påverka samma transdiagnostiska processer, i det här fallet känslomässigt undvikande.

Mot bakgrund av detta är det lovande att Brown & Barlow (2009) väljer att inkorporera dimensionella bedömning av olika typer av undvikande i sitt bedömningssystem. Även undvikande kan ses transdiagnostiskt i det att det kan uppträda inom ramen för olika typer av problematik oberoende av diagnoskategori. Exempelvis att använda sig av oro som ett sätt att säkra sig ifrån framtida katastrofer är något som vanligtvis associeras med GAD men en sådan svårighet för osäkerhet och upprepade försök till att säkra säkerhet kan även ses vid exempelvis tvångssyndrom eller panikångestsyndrom (Boswell et al., 2013; Gentes & Ruscio, 2011). Ett annat exempel är såkallad thought supression, alltså en tendens att försöka  skjuta tankar och känslor ifrån sig, vilket har visat sig ha en association med en bred polett  av ångest- och förstämningssyndrom (Purdon, 1999; Magee, Harden, & Teachman, 2012; Aldao & Nolen-Hoeksema, 2012)

Verksam psykologi har även en ambition om att gå igenom forskningen och den kliniska relevansen för olika former av transdiagnostiska undvikande strategier. Strategier vi avhandlat hittils är

• Repetitivt negativt tänkande (Klicka för att läsa inlägg))

Brown & Barlows (2009) förslag för diagnostisering av ångest- och förstämningssyndrom är utformat för att lösa en rad kliniska problem med att använda sig av DSM diagnoser. Vidare är systmet även anpassat för att ge relevant behandlingsinformation till de kliniker som använder det. Slutligen finns det även en potential att förbättra sättet att utforma bedömningen på med hjälp av relevant forskning kring transdiagnostiska processer . Dock är förslaget mer av ett ramverk för diagnosticering snarare än ett färdigt system och Brown & Barlow (2009) problematiserar mycket riktigt att de formella instrumenten för bedömningar ännu inte är utformade. Vidare finns det risk för att bedömningar med detta system kan bli omfattande och tidkrävande. Därför har Verksam Psykologi ambitionen att underlätta klinikers bedömningar genom att konstruera enkla kliniska bedömningsverktyg anpassade för att uppskatta olika former av transidagnostiska processer och faktorer utifrån ett antal evidensbaserade psykoterapeutiska modeller. De behandlingsverktyg som hittills publicerats är:

• Känsloregleringsanalys: Ett verktyg utifrån unified protocol

• Interpersonell analys: Ett verktyg utifrån interpersonell terapi

 

Referenser

Aldao, A., & Nolen-Hoeksema, S. (2012). When are adaptive strategies most predictive of psychopathology?. Journal of abnormal psychology, 121(1), 276-281.

Bauer, I., Wilansky-Traynor, P., & Rector, N. A. (2012). Cognitive-Behavioral Therapy for Anxiety Disorders with Comorbid Depression: A Review.International Journal of Cognitive Therapy, 5(2), 118-156.

Boswell, J. F., Thompson‐Hollands, J., Farchione, T. J., & Barlow, D. H. (2013). Intolerance of Uncertainty: A Common Factor in the Treatment of Emotional Disorders. Journal of clinical psychology.

Brown, T. A., & Barlow, D. H. (2009). A proposal for a dimensional classification system based on the shared features of the DSM-IV anxiety and mood disorders: Implications for assessment and treatment.Psychological assessment, 21(3), 256-271.

Brown, T. A. (2007). Temporal course and structural relationships among dimensions of temperament and DSM-IV anxiety and mood disorder constructs. Journal of Abnormal Psychology, 116(2), 313-328.

Brown, T. A., Di Nardo, P. A., Lehman, C. L., & Campbell, L. A. (2001). Reliability of DSM-IV anxiety and mood disorders: Implications for the classification of emotional disorders. Journal of abnormal psychology,110(1), 49.

Brown, T. A., Chorpita, B. F., & Barlow, D. H. (1998). Structural relationships among dimensions of the DSM-IV anxiety and mood disorders and dimensions of negative affect, positive affect, and autonomic arousal. Journal of abnormal psychology, 107(2), 179-192.

Campbell-Sills, L., Liverant, G. I., & Brown, T. A. (2004). Psychometric evaluation of the behavioral inhibition/behavioral activation scales in a large sample of outpatients with anxiety and mood disorders. Psychological assessment, 16(3), 244-254.

Clark, L. A. (2005). Temperament as a unifying basis for personality and psychopathology. Journal of abnormal psychology, 114(4), 505-521.

Chawla, N., & Ostafin, B. (2007). Experiential avoidance as a functional dimensional approach to psychopathology: An empirical review. Journal of Clinical Psychology, 63(9), 871-890.

Diener, M., Hilsenroth, M., & Weinberger, J. (2007). Therapist affect focus and patient outcomes in psychodynamic psychotherapy: A meta-analysis.American Journal of Psychiatry, 164(6), 936-941.

Gentes, E. L., & Ruscio, A. M. (2011). A meta-analysis of the relation of intolerance of uncertainty to symptoms of generalized anxiety disorder, major depressive disorder, and obsessive–compulsive disorder. Clinical Psychology Review, 31(6), 923-933.

Gruber, J., Johnson, S. L., Oveis, C., & Keltner, D. (2008). Risk for mania and positive emotional responding: Too much of a good thing?. Emotion, 8(1), 23-33.

Gruber, J., & Johnson, S. L. (2009). Positive emotional traits and ambitious goals among people at risk for mania: The need for specificity. International Journal of Cognitive Therapy, 2(2), 176-187.

Kendler, K. (1996). Major depression and generalized anxiety disorder: Same genes,(Partly) different environments-revisited. British journal of psychiatry. Supplement, 168(30), 68-75.

Kasch, K. L., Rottenberg, J., Arnow, B. A., & Gotlib, I. H. (2002). Behavioral activation and inhibition systems and the severity and course of depression.Journal of abnormal psychology, 111(4), 589-597.

Kessler, R. C., Chiu, W. T., Demler, O., & Walters, E. E. (2005). Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of general psychiatry, 62(6), 617-627

Helbig-Lang, S., & Petermann, F. (2010). Tolerate or eliminate? A systematic review on the effects of safety behavior across anxiety disorders. Clinical Psychology: Science and Practice, 17(3), 218-233.

Magee, J. C., Harden, K. P., & Teachman, B. A. (2012). Psychopathology and thought suppression: A quantitative review. Clinical psychology review, 32(3), 189-201.

McCullough, L., Winston, A., Farber, B. A., Porter, F., Pollack, J., Vingiano, W., … & Trujillo, M. (1991). The relationship of patient-therapist interaction to outcome in brief psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 28(4), 525-533.

McFarland, B. R., Shankman, S. A., Tenke, C. E., Bruder, G. E., & Klein, D. N. (2006). Behavioral activation system deficits predict the six-month course of depression. Journal of affective disorders, 91(2), 229-234.

Purdon, C. (1999). Thought suppression and psychopathology. Behaviour Research and Therapy, 37(11), 1029-1054.

Ruiz, F. J. (2010). A review of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) empirical evidence: Correlational, experimental psychopathology, component and outcome studies. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 10(1), 125-162.

Watson, D., Clark, L. A., & Carey, G. (1988). Positive and negative affectivity and their relation to anxiety and depressive disorders. Journal of abnormal psychology, 97(3), 346-353.