Osäkerhet – ett transdiagnostiskt fokus för ångest och negativ affekt
Människor tenderar att ta sig an sin omvärld genom att ständigt, medvetet och omedvetet, försöka förutsäga vad som komma skall. Oavsett om man går över vägen och gör en bedömning i hur långt en annalkande bil kommer hinna eller om man för ett samtal med någon och föreställer sig dennes intentioner för att kunna förutsäga vart samtalet är påväg så arbetar människor generellt med prediktioner som ett sätt att skapa kontroll. Därför är det knappast förvånande att situationer där förmågan att predicera inte känns tillräcklig, alltså när ett visst mått av osäkerhet eller otydlighet finns, är något som generellt sett väcker ångest hos människor. Detta är ofta adaptivt eftersom ångest är en känsla som funktionellt förbereder en på att ta sig an hot och problem som oförutsett kan uppstå. Om ovan nämnda bilförare exempelvis vinglar av och an på vägen på ett oförutsägbart sätt kan ett ångestpåslag som gör en vaksam och ger än en kroppslig förberedelse på att snabbt kunna reagera vara livsavgörande.
Precis som alla annan ångest kan dock ångest för osäkerhet bli maladaptiv och dysfunktionell. En stark intolerans för osäkerhet, alltså att ett ångestpåslag kommer vid små eller oviktiga tecken på att en situation är riskfylld, kan leda till globalt förhöjda ångestnivåer. Eftersom de flesta situationer är belamrade med någon form av risk och vi aldrig kan nå total säkerhet i dessa kan känslor som uppkommer till följd av en sådan tendens vara mycket svåra att hantera genom att säkra sig upp sig.
Intolerans för osäkerhet uppmärksammades först i relation till generaliserat ångestsyndrom, förmodligen eftersom det är vid detta syndrom som man kliniskt mycket tydligt kan se effekterna av en global intolerans för osäkerhet (se exempelvis Dugas & Robichaud , 2007; Dougas, 1998). Vid GAD är det vanligt att ha en generellt stark ångestreaktivitet i relation till små risker för att olika former av negativa utfall kan inträffa (exempelvis Dugas, Marchand & Ladouceur, 2005; Dougas, 1998; Dougas, 2005; Dougas et al., 2007). Eftersom sådana risker kan uppfattas i princip överallt blir lidandet av en sådan tendens ofta mycket starkt. Här ser man även tydligt hur oro kan tjäna som ett sätt att försöka skapa säkerhet (Ladouceur, Gosselin & Dugas, 2000; Dugas, Marchand & Ladouceur, 2005; Buhr & Dugas, 2009) men som i längden kan bidrar till att vidmakthålla ångest. I linje med teorin har det även påvisats att genom att öka toleransen för osäkerhet under behandling kunde man minska ångestsymtomen och orostendensen hos patienter med GAD (Dougas & Ladouceur, 2000; Dougas, 1998).
På senare år har man dock uppmärksammat att intolerans för osäkerhet inte är specifikt enbart för GAD (Se Carlton, 2012 för en översikt). En svårighet att tolerera osäkerhet har visat sig ha en relation till symtomatisk problematik både vid depression och tvångssyndrom (Gentes & Ruscio, 2011). Senare studier visar även på vikten av denna faktor för panikångest, social fobi och hypokondrisk problematik (Carleton et al, 2012; Boelen & Reijntjes, 2009; Deacon & Abramowitz, 2008; McEvoy & Mahoney, 2012; Mahoney & McEvoy, 2012; Whiting et al., 2013). En viktig skillnad är dock att medan sambandet mellan intolerans för osäkerhet och höga ångestnivåer går via att man oroar sig har sambandet mellan intolerans för osäkerhet och depressiva symtom visat sig gå via ältande (Yook, Kim, Suh & Lee, 2010). Slutligen har man även inom ramen för transdiagnostisk behandling av ångest- och förstämningssyndrom med unified protocol visat att ökad tolerans för osäkerhet korrelerar med symtomatisk reduktion oavsett diagnosgrupp (Boswell et al., 2013). Därför kan man idag betrakta intolerans för osäkerhet som en transdiagnostisk faktor med bred relevans för behandling av ångest- och förstämningssyndromen.
Olika ångestfokus, olika uttryck
Hur kan då en intolerans för osäkerhet ta sig till uttryck i olika typer av problematik? Detta är ett område som är till stor del outforskat men teoretiskt kan man tänka sig att uttrycket varierar beroende på vad det är man har ångest för. Detta eftersom det man fruktar mest rimligtvis är det man behöver säkra sig för när osäkerhet uppstår. Brown & Barlow (2009) beskriver ett antal fokus för ångest i deras förslag på ett transdiagnostiskt diagnostiseringssystem (läs mer om diagnostiseringssystemet här). Nedan följer ett antal illustrationer kring hur några av dessa ångestfokus skulle kunna interagera med en tendens till intolerans för osäkerhet för att producera unika symtombilder och specifika strategier för att säkra upp sig.
Vid ångest för negativ social utvärdering kan man tänka sig att en intolerans för osäkerhet handlar om det osäkra kring vad omgivningen ”egentligen” tycker om en. Social interaktion är ofta otydlig och mångfacetterad vilket gör att förutsättningarna ofta är dåliga för att på ett definitivt sätt kunna få svar på huruvida man är omtyckt/oomtyckt, konstig/normal etc. Detta i sin tur öppnar upp för att strategier för att nå säkerhet, exempelvis att ständigt utföra sociala jämförelser mellan en själv och andra, inte kommer lyckas fullt ut och därmed enbart generera kortsiktig reduktion av ångest. Denna negativa förstärkningen gör i sin tur att strategin kan bli repetitiv, rigid och förmodligen sätter en i kontakt med en mängd potentiella ångestladdade hypotetiska scenarion (exempelvis ”lät det som jag sa konstigt där, tänk om dom tycker jag är pinsam nu!”). Exempel på uttryck för intolerans för osäkerhet skulle kunna vara långdragna ”post-mortem” undersökningar av sociala interaktioner, att tyst repetera för sig själv vad man ska säga innan man faktiskt säger det eller att göra ständiga sociala jämförelser och utvärderingar för att nå säkerhet kring hur man ”egentligen” uppfattas av andra. Det sistnämnda finner stöd i att intolerans för osäkerhet starkast predicerar social utvärdering bland andra ångestrelaterade konstrukt (Butzer & Kuiper, 2006).
Om man har vad Brown & Barlow (2009) kallar för ett somatiskt fokus för ångest brukar man vanligen vara upptagen av somatiska signalers betydelse och då vanligen om de är tecken på allvarlig sjukdom eller plötslig död. Just kroppsliga signaler och vad de kan betyda karakteriseras givetvis av en betydande mängd osäkerhet. De kan antingen vara normala förändringar eller sensationer eller betyda långdragen sjukdom eller plötslig död. Utöver detta tenderar de att variera i intensitet och frekvens beroende på om de uppmärksammas eller ej. En intolerans för osäkerhet kan här betyda att försöka öka säkerheten kring vad somatiska sensationer betyder snarare än att acceptera dessa som några av livets små mysterier. Detta kan ta sig i uttryck i att exempelvis leta information om sjukdomar på internet eller frekvent uppsöka läkarvård. Då ingen av dessa strategier kan förse än med absolut säkra svar tenderar dock även dessa försök att säkra sig att enbart leda till tillfällig ångestreduktion vilket i sin tur gör beteendet negativt förstärkt, repetitivt, rigit och potentiellt patologiskt.
Relationen mellan depressiva symtom och intolerans för osäkerhet medieras av en tendens till ältande (Yook, Kim, Suh & Lee, 2010). Utifrån detta kan man spekulera kring huruvida ältandet fyller en säkrande funktion. Ältandet riktar sig dock inte mot framtida hot utan handlar snarare om vissa känslor (exempelvis skuld) i förhållande till tidigare händelser. Just överdriven skuld är ofta en del av en depressiv symtombild och att gå tillbaka och älta tidigare händelser kan förstås som ett försök att reglera sådana känslor. Exempel på en fråga som man söker svar på här är ”har jag ett ansvar eller skuld i X?”. I regel vill man varken skylla ifrån sig eller ta på sig för mycket plågsam skuld varav säkerheten eller den moraliska riktigheten i ens tankar kring händelsen blir viktiga. En person utan en hög nivå av intolerans för osäkerhet kanske etablerar att man har eller inte har någon skuld och sen accepterar den känslomässiga påföljden medan någon som har svårt för osäkerhet går igenom olika händelser gång på gång för att bli säkrare. Då detta inte lyckas blir resultatet istället en ständigt pågående och utvärderande kontakt med minen kopplade till dysforiska känslor.
Summeringsvis verkar intolerans för osäkerhet vara en transdiagnostisk faktor med bred relevans för ångest- och förstämningssyndromen. Vidare finns även tydliga kopplingar till olika transdiagnostiska undvikandestrategier (exempelvis oro och ältande). Vissa belägg finns även för att en reduktion av intolerans för osäkerhet medierar det symtomatiska utfallet i vissa studier. Baserat på detta kan förmodligen intolerans för osäkerhet med fördel inkorporeras i transdiagnostiska bedömningar av ångest- och förstämningssyndrom. Interventioner som riktar sig gentemot detta fokus för ångest kan potentiellt tjäna att förbättra behandlingsutfall. Det behövs dock mer forskning kring hur intolerans för osäkerhet tar sig för uttryck inom ramen för andra fokus för ångest. Vidare behövs det även mer kunskap kring vilka specifika interventioner som effektivt kan verka för att öka toleransen för osäkerhet.
I linje med Brown & Barlows (2009) förslag på transdiagnostiskt klassificeringssystem kan intolerans för osäkerhet uppskattas dimensionellt som ett transdiagnostiskt fokus för ångest. Den mest beforskade skalan för att göra detta är Buhr & Dougas (2002) Intolerance of uncertainty scale (IUS). En svensk version finns ännu inte tillgänglig men en engelsk version kan hittas här.
Referenser
Boelen, P. A., & Reijntjes, A. (2009). Intolerance of uncertainty and social anxiety. Journal of Anxiety Disorders, 23(1), 130-135.
Boswell, J. F., Thompson-Hollands, J., Farchione, T. J., & Barlow, D. H. (2013). Intolerance of Uncertainty: A Common Factor in the Treatment of Emotional Disorders. Journal of clinical psychology.
Buhr, K., & Dugas, M. J. (2002). The intolerance of uncertainty scale: psychometric properties of the English version. Behaviour research and therapy,40(8), 931-945.
Buhr, K., & Dugas, M. J. (2009). The role of fear of anxiety and intolerance of uncertainty in worry: an experimental manipulation. Behaviour research and therapy, 47(3), 215-223.
Butzer, B., & Kuiper, N. A. (2006). Relationships between the frequency of social comparisons and self-concept clarity, intolerance of uncertainty, anxiety, and depression. Personality and individual differences, 41(1), 167-176.
Carleton, R. N. (2012). The intolerance of uncertainty construct in the context of anxiety disorders: Theoretical and practical perspectives. Expert Review of Neurotherapeutics, 12(8), 937-947.
Carleton, R. N., Collimore, K. C., & Asmundson, G. J. (2010). “It’s not just the judgements—It’s that I don’t know”: Intolerance of uncertainty as a predictor of social anxiety. Journal of Anxiety Disorders, 24(2), 189-195.
Carleton, R. N., Mulvogue, M. K., Thibodeau, M. A., McCabe, R. E., Antony, M. M., & Asmundson, G. J. (2012). Increasingly certain about uncertainty: Intolerance of uncertainty across anxiety and depression. Journal of anxiety disorders, 26(3), 468-479.
Deacon, B., & Abramowitz, J. S. (2008). Is hypochondriasis related to obsessive-compulsive disorder, panic disorder, or both? An empirical evaluation. Journal of Cognitive Psychotherapy, 22(2), 115-127.
Dugas, M. J., Gagnon, F., Ladouceur, R., & Freeston, M. H. (1998). Generalized anxiety disorder: A preliminary test of a conceptual model.Behaviour research and therapy, 36(2), 215-226.
Dugas, M. J., & Ladouceur, R. (2000). Treatment of GAD targeting intolerance of uncertainty in two types of worry. Behavior Modification, 24(5), 635-657.
Dugas, M. J., Langlois, F., Rhéaume, J., & Ladouceur, R. (1998, November). Intolerance of uncertainty and worry: Investigating causality. In J. Stöber (Chair), Worry: New findings in applied and clinical research. Symposium conducted at the Annual Convention of the Association for Advancement of Behavior Therapy, Washington, D.C.
Dugas, M. J., Marchand, A., & Ladouceur, R. (2005). Further validation of a cognitive-behavioral model of generalized anxiety disorder: diagnostic and symptom specificity. Journal of Anxiety Disorders, 19(3), 329-343.
Dugas, M. J., & Robichaud, M. (2007). Cognitive-behavioral treatment for generalized anxiety disorder: From science to practice. New York: CRC Press.
Dugas, M. J., Savard, P., Gaudet, A., Turcotte, J., Laugesen, N., Robichaud, M., … & Koerner, N. (2007). Can the components of a cognitive model predict the severity of generalized anxiety disorder?. Behavior Therapy, 38(2), 169-178.
Gentes, E. L., & Ruscio, A. M. (2011). A meta-analysis of the relation of intolerance of uncertainty to symptoms of generalized anxiety disorder, major depressive disorder, and obsessive–compulsive disorder. Clinical Psychology Review, 31(6), 923-933.
Ladouceur, R., Gosselin, P., & Dugas, M. J. (2000). Experimental manipulation of intolerance of uncertainty: A study of a theoretical model of worry. Behaviour Research and Therapy, 38(9), 933-941.
Mahoney, A. E., & McEvoy, P. M. (2012). Changes in intolerance of uncertainty during cognitive behavior group therapy for social phobia. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 43(2), 849-854.
McEvoy, P. M., & Mahoney, A. E. (2012). To be sure, to be sure: intolerance of uncertainty mediates symptoms of various anxiety disorders and depression.Behavior therapy, 43(3), 533-545.
Whiting, S. E., Jenkins, W. S., May, A. C., Rudy, B. M., Davis, T. E., & Reuther, E. T. (2013). The Role of Intolerance of Uncertainty in Social Anxiety Subtypes. Journal of clinical psychology.
Yook, K., Kim, K. H., Suh, S. Y., & Lee, K. S. (2010). Intolerance of uncertainty, worry, and rumination in major depressive disorder and generalized anxiety disorder. Journal of anxiety disorders, 24(6), 623-628.