Fallet Charlie: Inledande fasen del 1
Följande fallexempel är ett försök att illustrera den kliniska tillämpning av interpersonell psykoterapi. Artikeln är en del i en artikelserie. Det rekommenderas att man läser artiklarna ”En interpersonell syn på psykopatologi” och ”Behandling med interpersonell psykoterapi” innan denna.
FALLET CHARLIE: INLEDANDE FASEN DEL 1
Charlie, som är 37 år gammal, söker psykologisk behandling med en klinisk bild av recidiverande depressioner med tre tidigare episoder i livet. Mellan dessa uppger Charlie subkliniska depressiva symptom som under nybesöksutredningen föranlett DSM-5 diagnosen ihållande depression (dystymi) med specifikationen ”med intermittenta egentliga depressionsepisoder, pågående episod”. Det framgår även att Charlies senaste depressionsepisod föregicks av en konflikt med en grupp vänner. Charlie hade upptäckt att dessa talat bakom ryggen på hen där de uttryckt att hen sprider negativitet.
Vid första samtalet togs allmän anamnes upp och terapeuten inventerade Charlies depressionssymptom. IPT-Terapeuten lätt även Charlie fylla i PHQ-9, ett kortare självrapporteringsformulär som mäter hur många dagar man upplevt olika former av depressionssymptom. Formuläret kommer sedan användas för veckovis mätning i syfte att följa behandlingsförloppet och som diskussionsunderlag för vilka depressionssymptom som Charlie upplevt under veckan och på vilket sätt symptomen har hindrat hen i vardagen, samt vilka interpersonella situationer som har påverkat symptomen.
När terapeuten inhämtat information om Charlies symptom och relaterade interpersonella situationer gick hen vidare med en individualiserad och anpassad psykoedukation om depression och interpersonella konsekvenserna av tillståndet. Psykoedukation i IPT syftar, precis som i många andra behandlingar, till att normalisera patientens symptom och lyfta stigmat vid psykisk ohälsa (se verksams summering av IPT manualer s. 4 för en summering av psykoedukationen). IPT-Terapeuten gick igenom hur vanligt det är med depression, avhandlade symptomkriterierna enligt gängse diagnosmanualer och samtalade med Charlie hur symptomen yttrade sig för hen. Terapeuten var noggrann med att väva in informationen i ett samtal för att undvika en föreläsande stil och hjälpa Charlie bibehålla uppmärksamheten som ofta är nedsatt vid depression. Terapeuten tog även upp orsaker och interpersonella vidmakthållandefaktorer vid depression. Hen beskrev nedstämdhetssymptom som en naturlig, förståelig reaktion på påfrestande interpersonella händelser. Uppger att sådana händelser ger interpersonella problem som i sin tur kan generera en känsla av ensamhet och att vara frånkopplad ifrån andra.
Symptomen som uppstår av sådana händelser gör det svårt att agera på samma sätt som tidigare i sina relationer. Terapeuten tog upp att nedstämdhet ofta gör att en drar sig undan socialt och även att det kan påverka vilken energi en har när en väl träffar nära och kära. Hen beskrev vidare att det är vanligt att en blir mer irritabel och att koncentrationssvårigheter och trötthet göra det svårt att bibehålla fokus medan en är med andra. Konsekvensen av detta blir en ond spiral mellan symptom, hur man agerar i sina relationer och ökad upplevelse av att vara frånkopplad ifrån andra. För att anpassa interventionen till Charlies besvärsbild lades ett stor fokus på att redogöra för att det är vanligt med skuld och skamkänslor inför sina depressiva symptom, att dessa ofta härstammar ifrån andras reaktioner på ett känslotillstånd som de har svårt att förstå och hur sådana erfarenheter kan leda till en slags kamp för att dölja sina symptom inför andra.
Charlie föreföll initialt skeptiskt till informationen som gavs ut. När terapeuten undrade om det var något som hen tänkte på svarade Charlie att hen tyckte det kändes svårt att sitta och lyssna på beskrivningar om nedstämdhet när hen blivit anklagad för att vara just dyster och negativ. Terapeuten beskrev detta som helt förståeliga mot bakgrund av hens erfarenheter och gav också uttryck för att detta är ett vanligt sätt att känna. Hen klarifierade även att det verkar som att även här inne i terapirummet så kämpar Charlie inte bara med nedstämdheten utan också med att inte verka dyster inför terapeuten. Charlie föreföll mer mottaglig för informationen när terapeuten flyttat fokus ifrån informationen i sig till att mer samtala om hur dessa påverkar relationen mellan terapeuten och patienten.
Efter psykopedagogiken ges en så kallad ”sjukroll” ut. Terapeuten beskriver depressionen som ett sjukdomstillstånd som gör att en inte kan fungera på samma sätt som tidigare. Att en inte längre kan detta beror inte på patientens karaktär eller person utan är en konsekvens av själva symptomen som uppstår. I behandling förväntas dock patienten ta aktiva steg, anpassade efter sin nuvarande funktionsnivå, för att ta sig ur sjukrollen. Terapeuten liknade depression med ett benbrott och att en behöver rehabiliteras tillbaka. Omgivningen vill dock ofta att en bara ska ”walk it of”, vilket kan ta sig uttryck i smarta ”quick fix” förslag, exempelvis att uppmanas att tänka positivt. Detta spär dock enbart på ens skuldkänslor och förvärrar depressiviteten. Mot bakgrund av detta uppmanas även Charlie att prata med sina anhöriga om vad depression innebär och att en under behandlingens gång kan vara i behov av extra stöd för att återhämta sig. Detta är den första interventionen som syftar till att aktivera omgivningens stöd. Att prata med omgivningen om depression som ett sjukdomstillstånd syftar även till att reducera skuldbeläggande för patientens nuvarande funktionsnivå.
INFORMATION OM IPT
Terapeuten gick sedan vidare med att presentera en rational för behandling med IPT. Terapeuten berättade här att en i IPT fokuserar på att lösa interpersonella problem och därigenom öka en upplevelse av kontakt och ömsesidighet med andra. Detta kommer i sin tur underlättar för en att återhämta sig ifrån sin depression. Terapeuten beskrev att en i den inledande fasen fokuserar på att analysera relationsmönster, hur de bidrar till ökad nedstämdhet samt hur nedstämdheten påverkar relationsmönster. Hen gick sedan vidare med att ge exempel på interventioner som kommer användas så som kommunikationsanalys, interpersonell problemlösning, pröva nya interpersonella förhållningssätt samt rollspel för att öva färdigheter som kan förhindra och underlätta interpersonellt svåra situationer. Charlie tyckte behandlingen lät svår och uttryckte nervositet för att misslyckas. Terapeuten hanterade detta genom att beskriva hur en i IPT alltid inleder på en nivå som känns hanterbar för en och att en tar sig fram i en takt som skall kännas utmanande men hanterbar.
INTERPERSONELL ANALYS
En huvudintervention i IPT är att vid varje session undersöka specifika interpersonella situationer, vilka känslor som väckts samt vilka interpersonella strategier som patienten använde och om dessa följs av en ökning eller minskning i målsymptom. Det är av stor vikt att utgå ifrån konkreta episoder för att inte hamna i att diskutera besvär på en generell nivå.
Terapeuten inledde därför den andra sessionen med att diskuterade skattningarna från PHQ-9 (nu 16p) och fråga i vilka konkreta situationer som symptomen varit värre och när de varit lite bättre. Frågorna var konkreta och terapeuten var noggrann med att plocka tillbaka Charlie ifall samtalet övergick till mer abstrakta beskrivningar av mående. Charlie kunde efter att tag komma på att hen pratat med en vän i telefon som nämnde en person som varit inblandad i konflikten som utlöst Charlies depression. En interpersonell analys genererades över situationen.
INTERPERSONELL ANALYS ÖVER PROBLEMSITUATION
Terapeuten summerade analysen som att Charlie känner sig osäker på om hen tar ut sina känslor på andra och söker trygghet i andras gensvar kring detta. Terapeuten var noggrann att beskriva det som förståeligt att Charlie kände denna otrygghet utifrån det hen blivit utsatt för. Terapeuten, som har en grundlig utbildning kring interpersonella beteende som är associerade med depression, noterar även här ett potentiellt tecken på att Charlie använder sig av Excessive Reassurance Seeking (ERS; se Verksam psykologis artikel rörande Interpersonella beteende vid depression). ERS är en potentiell vidmakthållande faktor för depression och en riskfaktor för ökat avstånd i relationer och består av repetitivt sökande av bekräftelse på att en är en tillräckligt god person från andra.
Inför tredje samtalet inledde återigen terapeuten med frågor kring pat:s mående under veckan och diskuterade när symptomen som noterats i PHQ-9 (nu 19p) uppträdde. Charlie beskrev här att hen under veckan stött på en av personerna som baktalat hen, vilket har lett till symtomökning. Följande analys genererades:
Charlie noterade här själv att hen är rädd för att verka negativ och därmed ge den andra ”rätt”. Terapeuten klarifierade även att det för Charlie, liksom för alla människor, är viktigt att få känna sig autentisk, kunna ”visa sig” och bli accepterad i nära relationer. När vi inte kan göra detta mår vi sämre.
TIDSLINJE
Resterande delen av sessionen ägnades åt ”tidslinjen”. Tidslinjen i IPT är ett grafiskt instrument som består av att patienten och terapeuten tillsammans målar upp viktiga interpersonella händelser över tid och sätter dessa i relation till patientens mående. Terapeuten ställer frågor kring relevanta händelser i syftet är att få fram information avseende vad som triggat tidigare depressiva skov och interpersonella konsekvenser av händelserna. Charlies tidslinje ser ut som nedan:
Punkten för tidslinjens start kan bestämmas av patienten själv, i Charlies fall valde hen att utgå ifrån senaste gången hen mådde bra. Detta var när Charlie befann sig i en längre förhållandevis trygg relation som inleddes under tonåren. Relationen avslutades abrupt och oväntat av Charlies partner som uttryckte att hen krävde för mycket bekräftelse för att må bra. Charlie, som tycker det är viktig att uppfattas som att en klarar sig själv, fick sin värdighet sårad och blev oerhört ledsen. Efteråt blev det svårt att umgås med gemensamma vänner eftersom Charlie inte kände sig trygg med att visa den sorg och ilska som drabbat hen efter separationen.
Charlie började efter en tid dejta igen vilket påverkade måendet positivt. Träffade efterhand en ny partner och upplevde sig må något bättre av detta. Förhållandet blev dock kortvarigt eftersom partnern var otrogen mot Charlie. Charlie avslutade direkt relationen, blev mycket ledsen och upplevde själv att detta ytterligare spädde på hens tankar om att inte duga i andras ögon. Charlie började här tänka att andra kanske betraktade hen som relationellt misslyckad och drog sig tillbaka ifrån flera bekantskaper som hen inte kände sig trygg med och bestämde sig tillslut för att byta stad och börja om på nytt. Miljöombytet gjorde gott för Charlie som lärde känna några bekanta lite närmare. Här träffade Charlie sin nuvarande partner, Kim, som beskrivs som pålitlig och snäll.
Efter en tid i den nya staden pratade Charlie med en vän och under samtalet uttrycktes uppfattningen att Charlie sprider negativitet och är svår att komma in på livet. Charlie kände sig förtvivlad efter samtalet. Grät i flera dagar och beskriver tankar om att detta bekräftar bilden av att ingen tycker om hen. Charlie uttryckte dock inget till vännerna och började istället undvika att träffa dem. När Charlie träffade andra vänner upplevde hen osäkerhet för hur en skulle vara för att inte verka negativ. Drog sig därför tillbaka socialt, upplevde mer och mer dysfori och samtalade med vänner främst per telefon. Samtalen kretsade mest kring huruvida hen hade rätt att bli arg på vännerna eller om hen faktiskt var för negativ och borde ta till sig av kritiken.
Terapeuten använde dels tidslinjen som ett sätt att validera de känslor som hen upplevde som förståeliga mot bakgrund av vad hen blivit utsatt för. Utöver detta drog Charlie och terapeuten tillsammans slutsatsen att det verkar som att osäkerhet kring hur en ska uttrycka känslor i relationer leder till en ond spiral av bekräftelsesökande och maskering av känslor som gör att Charlie inte får ut särskilt mycket av sina relationer. Det sistnämnde leder till socialt tillbakadragande som upprepat visat sig göra Charlie mycket ledsen och nedstämd.
Sessionen avslutades med att terapeuten ånyo delade ut PHQ-9 för Charlie att fylla i till nästa gång. Vid nästkommande session skulle fokus skifta ifrån Charlies historiska relationer till nuvarande relationer.