Exponering för lustfyllda aktiviteter som ett led i beteendeaktivering

Följande artikel är en del i en artikelserie som illustrerar hur man kan utgå ifrån kontrastundvikande teori för att planera exponeringar inom ramen för en behandling med Unified Protocol. Det rekommenderas att man läser Verksam psykologis artikel om kontrastundvikande (som återfinns här) innan nedanstående artikel. Utöver detta kan det även vara fördelaktigt att läsa de tidigare fallbeskrivningarna. Dessa fallbeskrivningar fokuserar på dels exponering för affektiva kontraster mellan stolthet och skam för att motverka självkritik, och dels exponering för affektiva kontraster mellan lust och skuld för att motverka problematisk plikttrogenhet.

 

I föregående artikel fokuserade terapeuten på exponering för att säga nej till arbetsuppgifter som ett sätt att dels öka Kims tolerans för risken att bli kritiserade på jobbet men också som ett sätt att ge Kim utrymme för lustfyllda aktiviteter. Som en förberedelse inför beteendeaktiveringen har UP-terapeuten tillsammans med Kim listat aktiviteter som Kim brukade känna lust inför innan hen blev deprimerad.  Exempel på sådana kunde vara att umgås med vänner och gå ut och äta med sin partner. I nuläget karakteriseras dock dessa situationer mest av stress och skuld snarare än lust. En funktionell analys genomfördes för att försöka få en klarare bild över vilket funktionellt förhållande som driver den problematiska känsloreaktionen som kan uppstå när Kim umgås med vänner.

Ovanstående funktionella analys illustrerar hur Kims förväntan om kritik från andra p.g.a. att inte uppfylla vissa sociala plikter genererar skuld som vidmakthålls av ett negativt förstärkt socialt prestationsbeteende. Förutom att vara besvärlig i sig hindrar denna reaktion Kim från att komma i kontakt med lust eller ett avslappnat tillstånd, något som kan avhjälpa Kims depressivitet och stressrelaterade besvär. Terapeuten gick igenom den funktionella analysen tillsammans med Kim i syfte att identifiera vilken förväntan som väckte den känslomässiga reaktionen samt vilka känslostyrda beteenden och känslomässiga undvikanden som hindrar Kim från att få korrigerande erfarenheter i situationen.

 

Följande information framkom:

Förväntan: Andra kommer kritisera mig, tycka jag är slapp eller tänka att jag inte bryr mig om dom

Känslomässiga undvikanden: Kulturella högstatussymboler (förbereda elaborerade middagar, titta på intellektuellt utmanande filmer, bjuda hem många personer)

Känslostyrda beteenden: Vika av med blicken vid tecken på att andra är missnöjda, förklarar sig och ursäkta sig, fokusera på andra i samtal och vara inkännande med deras behov.

 

Temperamentsmässigt kan Kim betraktas som mer åt det introverta hållet samtidigt som hen känner en press eller förväntan om att den sociala stil som är ”rätt” är att vilja ha många olika sociala kontakter och ett mycket ”aktivt socialt liv”. Sådan förväntan är inte ovanligt och härstammar sannolikt ifrån en kulturell norm i västvärlden, där sådan social stil brukar premieras. Att bjuda hem enstaka nära vänner och pröva att inte anstränga sig socialt i termer av att försöka hålla igång samtal kontinuerligt eller säga saker bara för att det inte skall vara tyst bedömdes därför som en lämplig exponering samtidigt som det ökar chanserna för Kim att komma i kontakt med positiva förstärkare.

 

Kim bjöd inledningsvis hem ett par vänner och tittade på film. Kim använda sig här av färdigheterna som tränats i modul 2, 3 och 5 i termer av att notera beteendeimpulser kopplat till ångest eller stress, främst i form av att prata om den andra och ställa ingående frågor för att hålla igång samtalet. Istället för att agerade på dessa impulser gjorde Kim tvärtemot dessa och genomförde beteenden som utgick från vad Kim uppfattade som sitt behov. I situationen bestämdes detta till att Kim skulle uttrycka att hen hade varit trött p.g.a. e lång arbetsvecka men att det kändes väldigt mysigt att bara hänga och slappa framför en halvbra film med vänner. Kim och UP-terapeuten hade diskuterat valet av film innan i termer av vad Kim egentligen kände för att se och vad som Kim uppfattade förväntades av hen. Om Kim kollade på film med sina vänner brukade dessa ha någon form av kulturell status eller värde, något som Kim inte alltid gjorde av lust. Istället bestämdes det att Kim skulle kolla på en komedi, en genre av film som Kim uppskattade men betraktade som ganska banala i andras ögon. Det bestämdes också att Kim skulle vara uppmärksam på om hen hämmade skratt eller andra känslostyrda beteenden för att undvika att bli dömd av andra och istället ge sig hän i dessa impulser och på det sättet pröva sin sociala omgivning.

 

Kim rapporterade en ganska låg SUDS skattning för exponeringen, mellan SUD30/100 – 45/100 och en inte allt för stark förväntan om att bli kritiserad. Kim tillskrev detta till att hen egentligen litar på sina vänner och att hen knappt varit medveten om att hen presterade socialt även med dem. Kim tyckte även att hen framåt slutet kunde känna sig lugn under filmtittandet även fast kvällen inte kändes som att den genererade särskilt mycket kulturellt eller socialt kapital. Efter ett par omgångar med häng med vänner på detta sättet bedömdes aktiviteten kunna användas som beteendeaktivering för Kim.

 

Kim hade även rapporterat att gå ut och äta tillsammans med sin partner tidigare brukade vara återhämtande och mysigt för Kim. I kontexten av Kims nuvarande arbetsbörda rapporterade dock hen att det var svårt för hen att inte bli stressad av att inte göra något. En funktionell analys genomfördes för att kartlägga den funktionella dynamiken i situationen.

Ovanstående analys visar på att när Kim börjar närma sig ett lugnt eller avslappnat tillstånd så genereras sekundära framtidsorienterade tankar vars innehåll är relaterat till arbetsuppgifter som Kim känner att hen inte hinner med. Sådana tankar vidmakthåller här en jämn lågintensiv stressnivå och skyddar Kim kortsiktigt ifrån känslomässiga kontraster mellan lugn och stress. Utöver detta framkommer även en del tankar kring att andra skall se hen när hen är ute när hen har tackat nej till arbetsuppgifter.  UP-terapeuten samarbeta med Kim för att ta ut relevant information för att exponeringen skall kunna genomföras.

Följande information framkom:

Förväntan: Jag kommer inte hinna färdigt och/eller andra kommer kritisera mig för min slapphet om de ser mig ute

Känslomässiga undvikanden: Undvika att titta på andra i restaurangen

Känslostyrda beteenden: Äta fort, repetitivt planerande av arbete, om hen tycker sig känna igenom någon noggrant granska om denna är någon som hen känner från jobbet.

 

Kims exponering blev att gå ut och äta middag med sin partner efter att hen tackat nej till arbetsuppgifter (läs artikeln om när Kim gör detta här). Kims förväntan inför en sådan situation var dels att bli sedd av någon person som hen hade en arbetsrelation till vilket kunde föranleda kritik över hens ”slapphet” eller en mer stressrelaterad förväntan om att ”inte hinna färdigt” eller att ”slösa bort tid”.

 

Båda dessa typer av förväntan behöver prövas under exponeringen. I relation till att träffa en person som Kim känner via sina arbetsplatser kartlades att Kim ägnade sig åt två former av känslostyrda beteenden/känslomässiga undvikanden som hindrade Kims förväntan att prövas. Dels undvek Kim att titta sig runt i lokalen för att på så sätt inte få ögonkontakt med personer som ev. skulle kunna känna Kim ifrån jobbet. Men om Kim tyckte sig känna igen en person kunde hen också spendera mycket tid med att i smyg försöka granska personen i syfte att skapa säkerhet kring om denna kände Kim ifrån jobbet. Terapeuten förslog istället att Kim skulle försöka ha en ”fritt flytande” uppmärksamhet, alltså att inte undvika att titta sig runt men att inte heller granska personer om Kim tyckte sig känna igen någon.

 

I relation till Kims förväntan om att inte hinna eller ”slösa tid” tränades Kim dels i att motverka overta känslostyrda beteenden och undvikanden. Exempelvis övade Kim på att äta och prata långsamt med sin partner och att även lägga märket till när repetitiva planerande tankar dyker upp. I relation till det sistnämnda så tränades även Kim att lägga fokus på och notera sådant som var njutningsfullt eller avslappnande i situationen, exempelvis hur maten smakade eller de känslor och tankar som uppstår i relation till att vara i kontakt med och fokusera på interaktionen med sin partner.

 

Kim rapporterade initialt en måttligt hög SUD, ca 60/100 främst relaterat till en förväntan om att bli ”ertappad” av kollegor. Denna lade sig relativt snabbt under exponeringen varav Kims stressrelaterade förväntan om att ”inte hinna” tog över. Denna karakteriserades inte av särskilt höga obehagsskattningar men tenderade samtidigt att hindra Kim från att kunna vidmakthålla fokus på det som hen uppfattade som lustfyllt främst via repetitivt negativt tänkande kring allt som behöver göras. Kim uppgav att hen i stunder kunde lägga märket till tankar om arbetet och återfokusera till det som väckte lugn eller lust i stunden men att tankar om arbetet lätt dök upp igen. Olika former av repetetivt negativt tänkande är ofta välinlärt hos individer med stressrelaterad eller orosrelaterad problematik och det krävs ofta upprepad uppmärksamhetsträning inom ramen för exponeringar för att reducera beteendet. Det bestämdes att Kim skulle träna kontinuerligt på dessa färdigheter under resterande delen av behandlingen för att öka chanserna att kunna nå ett lugnt känslotillstånd även när hen har mycket att göra arbetsmässigt.

 

Artikelserien om Kim visar på hur en inom ramen för en UP-behandling av depression kan använda sig av principer för exponering för att öka patientens chans att kunna få ut något av beteendeaktivering, primärt genom att exponera patienten för positiv affekt som genom olika beteenden eller kognitioner dämpas p.g.a. rädsla för affektiva kontraster.  Förhoppningen med ett sådant upplägg är att kunna öka nyttan för patienter som av olika anledningar har svårt att komma i kontakt med lust under traditionell beteendeaktivering, samt att öka anpassningsbarheten för den gruppen vars depression inte enbart karakteriseras av en allmän passivitet.