Kontrafaktiskt grubblande som transdiagnostisk undvikandestrategi
Ett mänskligt livsspann karakteriseras av beslut och agerande i viktiga frågor. Vi väljer exempelvis utbildning, partner, karriär eller om vi skall skaffa barn eller inte. På detta följer naturligt att vi kan ångra oss. Människans förmåga att ångra sig kan sägas vara speciellt ”välutvecklad” p.g.a. våran språkliga förmåga. Via den kan vi föreställa oss och resonera kring alternativa handlingar och dess konsekvenser trotts att dessa faktiskt inte har skett. Inom psykologisk forskning kallas denna tankeverksamhet för kontrafaktiskt tänkande.
Kontrafaktiskt tänkande, eller kontrafaktiskt grubblande som den repetitiva varianten kallas, kan definieras som 1. Ett genererande av tankar kring alternativa händelseförlopp för ett beslut eller livshändelse och 2. en jämförelse mellan det som skedde och det som föreställs. Tankestilen kan delas in i två typer: nedåtgående kontrafaktiskt tänkanden där det alternativ man föreställer sig betraktas som sämre och uppåtgående kontrafaktiskt tänkande där alternativet man föreställer sig har ett bättre utfall. Medan nedåtgående kontrafaktiskt tänkande har föreslagits reducera negativa känslotillstånd (alltså att känna sig lättad) tänker man sig att uppåtgående kontrafaktiskt tänkande kan leda till ökad negativ affekt. Avgörande för typ av affekt har föreslagits vara vart man placerar kontrollen eller ansvaret för händelseförloppet. Om den placeras hos andra kan ilska och frustration väckas medan ånger och nedstämdhet genereras om kontrollen förläggs hos en själv.
Liksom de flesta psykologiska fenomen behöver inte kontrafaktiskt grubblande vara associerat med psykisk ohälsa. Tvärt-om kan förmodligen visst användande av tankestilen vara nödvändigt och adaptivt i vissa sammanhang. Exempelvis har det föreslagits att kontrafaktiskt tänkande kan ha en förberedande funktion i termer av att utvärdera gjorda misstag för att göra annorlunda i en liknande situation i framtiden. Men om responsenen bli övergeneraliserad, frekvent och triggas i situationer där den förberedande funktionen inte är nödvändig (exempelvis vid små misstag eller där man i nån mån saknar kontroll över skeendet) kan den efterföljande känslomässiga reaktionen hindra oss från att leva det liv vi vill (Stroebe et al., 2007).
Broomhall et al., (2017) utförde en meta-analys över relationen mellan kontrafaktiskt tänkande, ånger och depressiva symptom. I linje med föreslagen hypotes återfanns ett positivt samband (r = .26, p < 0.01) mellan nivå av kontrafaktiskt tänkande och depressiva symptom och även ett positiv samband mellan kontrafaktiskt tänkande och ånger (r = .20, p < 0.01). Ingen skillnad i storleken på sambandet noterades mellan tvärsnittsstudier och longitudinella studier. Sambandet återfanns i grupperna som upplever besvikelse över akademisk prestation, som fått ett cancerbesked, som förlorat nära anhöriga och för individer som själva fått minnas en händelse som inte gått som de vill.
Så kontrafaktiskt grubblande skulle alltså kunna ses som en potentiell transdiagnostisk process med relevans för de depressiva syndromen så som egentlig depression, ihållande depression (dystymi) eller sorgetillstånd så som komplicerad sorg. Men för att idén skall bli kliniskt användbar behöver vi en teori som förklara varför tankeverksamheten kan bli repetitivt trots att det medför känslotillstånd som förefaller vara av en bestraffande karaktär. Vi behöver alltså förklara vad det är som man undviker genom att grubbla kontrafaktiskt.
En teori som försöker förklara detta kallas för Ruminition as Avoidance Hypothosis (RAH). Teorin föreslår att kontrafaktiskt grubblande kan ses som en form av kognitiv undvikandestrategi där man genom användande av språk och tänkande undviker att ”möta” den affekt som är associerad med faktumet att man faktiskt förlorat något man värderar (Stroebe et al., 2007).
En serie studier har nyligen genomförts som ger stöd åt teorin. Dels undersöktes om den redan etablerade longitudinella relationen mellan sorg, kontrafaktiskt grubblande och symptom på komplicerad sorg kunde förklaras via mått på upplevelsemässigt undvikande. Resultatet visade på att hela sambandet kunder förklaras (eller medieras som man också säger) av en tendens till att försöka undvika inre plågsamma tillstånd (Eisma et al., 2013).
En andra studie undersökte via ”eye-tracking”, alltså instrument som mäter vart blicken fixerar sig, om individer som nyligen varit med om en förlust av en nära anhörig undvek att titta på bilder av den avlidne tillsammans med ord som signalerar förlust. Vidare undersökte man om nivå av undvikande var högre hos de som rapporterade mer frekvent kontrafaktiskt grubblande. Resultatet visade att individer som rapporterade en ökad tendens till kontrafaktiskt grubblande undvek att titta på bilder mer än individer som inte rapporterade denna tendens (Eisma et al., 2014).
Tidigare forskning har visat att långsammare reaktionstid när man skall flytta ett objekt närmare sig själv indikerar en automatisk impuls att undvika. I en sista studie lät därför forskarna studiedeltagarna flytta bilder på anhöriga längre från eller närmare sig själva baserat på irrelevanta karakteristika i bilden så som färg eller form. Även här visade man att individer med höga nivåer av kontrafaktiskt grubblande tog längre tid på sig att flytta bilder på anhöriga som avlidit närmare sig själva (Eisma et al., 2015).
Studierna ovan ger stöd för att kontrafaktiskt grubblande, som intuitivt kan verka som att man engagerar sig och närmare sig förluster, i själva verket är ett försök till kovert undvikande av smärtsamma upplevelser. Studierna är bara ett urval över den forskningskropp som stödjer RAH teori (för en översikt se Eisma & Stroebe, 2017) men är speciellt intressanta eftersom man använt sig av disparata former av studiedesigner för att undersöka frågeställningen.
Så om kontrafaktiskt grubblande kan ses som en undvikandestrategi, hur kan man kliniskt konceptualiseras och intervenera gentemot detta i KBT behandlingar? Forskarna föreslår i Eisma et al., (2015) att exponeringsinterventioner kan vara hjälpsamt och har även prövat en internetbaserad exponeringsbehandling för individer som nyligen genomgått förlust (Eisma et al., (2015b). Resultaten visade tydligt att behandlingen var bättre än kontrollgruppen och gav även vissa indikationer på att resultaten var mer robusta i jämförelse med konventionell beteendeaktivering.
I nästa artikel går vi därför vidare med klinisk konceptualisering i funktionell analys och att beskriva hur exponeringsbaserade interventioner inom ramen för den transdiagnostiska KBT behandlingen Unified Protocol (UP) kan se ut.
Referenser:
Eisma, M. C., & Stroebe, M. S. (2017). Rumination following bereavement: An overview. Bereavement Care, 36(2), 58-64.
Eisma, M. C., Boelen, P. A., van den Bout, J., Stroebe, W., Schut, H. A., Lancee, J., & Stroebe, M. S. (2015b). Internet-based exposure and behavioral activation for complicated grief and rumination: a randomized controlled trial. Behavior therapy, 46(6), 729-748.
Eisma, M. C., Rinck, M., Stroebe, M. S., Schut, H. A., Boelen, P. A., Stroebe, W., & van den Bout, J. (2015). Rumination and implicit avoidance following bereavement: an approach avoidance task investigation. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 47, 84-91.
Eisma, M., Stroebe, M., Schut, H., Stroebe, W., Boelen, P., & van den Bout, J. (2013). Avoidance Processes Mediate the Relationship Between Rumination and Symptoms of Complicated Grief and Depression Following Loss. Journal of Abnormal Psychology, 122(4), 961-970.
Eisma, M. C., Schut, H. A., Stroebe, M. S., van den Bout, J., Stroebe, W., & Boelen, P. A. (2014). Is rumination after bereavement linked with loss avoidance? Evidence from eye-tracking. PloS one, 9(8), e104980.
Stroebe, M., Boelen, P. A., Van Den Hout, M., Stroebe, W., Salemink, E., & Van Den Bout, J. (2007). Ruminative coping as avoidance. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 257(8), 462-472.