Exponering för stolthet för att motverka självkritik
OBS: Det rekommenderas att man har läst artikeln om affektiv kontrastundvikandeteori innan denna artikel. Denna återfinns här.
De flesta av oss kan känna igen oss i att vi ibland kan tycka det känns obehagligt att visa eller känna stolthet. Ett typexempel kan vara att en kollega berömmer en offentligt och att man plötsligt drabbas av ett obehag och en impuls att diskvalificera det som sagts med ett par väl valda självkritiska ord. Ett annat vardagspsykologiska exempel kan vara att kritisera exempelvis ett arbete, ett verk eller en rapport innan man lämnat in eller visat upp det för granskning av någon annan.
Sett i ljuset av affektiv kontrastundvikandeteori så motsvarar ovanstående beteenden ett undvikande av den affektiva kontrast som kan ske mellan stolthet och skam (första exemplet) eller skuldkänslor (andra exemplet). Att en kollega berömmer en kan väcka en känsla av stolthet samtidigt som man befinner sig i risk för att bli nedskjuten med en kommentar som indikerar att man minsann inte är så bra som man tror. Språkligt har vi till och med ett uttryck för detta som refererar till ett rumsligt fall nämligen att man ”trillar ner från sina höga hästar”. Att lämna in ett arbete och få det utvärderat av någon försätter en i risk för att bli kritiserad och inte ”ha gjort det man borde”, en kontrast som också kan upplevas som smärtsam.
Självkritik tjänar i båda fallen till att bibehålla en jämn och lågintensiv känsla av negativ affekt och minskar effektivt risken för skarpa kontraster på kort sikt. På lång sikt kan det dock bli svårt att känna stolthet, kan leda till ett överskott av skuld- och skamkänslor samt gör det svårt att ha ett sunt självhävdande kring sina förmågor. Är beteendet generaliserat och uppträder i många situationer där det hindrar individen från att leva det liv som den ytterst vill kan det kräva psykologisk behandling i någon form för att kunna hantera.
Nedan följer ett exempel på hur exponeringar kopplat till undvikande av känslomässiga kontraster mellan stolthet och skam inom ramen för en behandling med Unified Protocol kan se ut. För att maximera den kliniska nyttan med texten kommer exempel ges på hur man gradvis kan exponera klienten med ett fokus på kontrollerad exponering i terapirummet initialt för att man senare skall kunna generaliserar inlärningen till situationer utanför terapirummet. Första delen i denna serie kommer fokusera på exponering kopplat till affektiva kontraster mellan stolthet och skam medans nästkommande artikel kommer fokusera på samma problematik vid skuldkänslor.
Fallet Kim
Kim söker till din mottagning för besvär med depressiva symptom som kantas med diffusa och relativt konstanta ångestsymptom. En nybesöksutredning visar att Kim uppfyller kriterierna för egentlig depression och generaliserat ångestsyndrom. I klinisk intervju framkommer att Kim frekvent kritiserar sig själv, känner sig rädd för att göra andra besvikna och beskriver att hen har mycket höga krav på sig själv. Symptomatiskt visar Kim förutom tecken på depressivitet och ångest även en del symptom som kan attribueras till stressrelaterad ohälsa utan att uppfylla kriterierna för utmattningssyndrom. Kim är gift och arbetar med textilkonst, ett yrke som ofta kräver att ställa ut och presentera egna verk.
I funktionell analys över specifika situationer framkommer att självkritiken ofta triggas när Kim skall visa upp sina verk offentligt. Utöver detta beskriver Kim en svårighet att känna att hen gör ett tillräckligt gott jobb och att vara nöjd med sin prestation. I kartläggning av Kims överskottsbeteenden och underskottsbeteenden i relation till depressiva symptom framkommer att Kim visserligen är mycket aktiv socialt men att anledningen till detta ofta är att hen har svårt att tacka nej snarare än drivet av egen lust. Vissa aktiviteter betraktar Kim som mycket ”syndiga” eller slappa. Exempelvis att bara bjuda hem folk till sig bara för att ”hänga” utan att erbjuda något, att ”bara” vara hemma med sin partner och slappa en kväll eller att neka uppdrag när Kim inte riktigt har energin att kunna genomföra dem.
Den övergripande målsättningen i behandlingen sätts till:
1. Vara snällare mot sig själv
Konkretisering: Att visa upp sina verk utan att kritisera sig själv offentligt, att kunna berätta om förtjänsterna med sina verks konstnärliga uttryck för andra.
2. Att göra saker för egen skull
Konkretisering: att säga nej till aktiviteter som hen inte känner för, att göra mer ”syndiga” aktiviteter (exempelvis kunna bjuda hem vänner utan att erbjuda eller bjuda på något speciellt, att ta en dag för sig själv ibland och bara vara hemma med sin partner och titta på film, att neka uppdrag och arbetsuppgifter med anledningen att göra enbart lustfyllda saker).
I denna artikel kommer exponering kopplade till mål nummer ett att beskrivas. Målsättning nummer två följer i nästkommande artikel om skuld.
Kims funktionella analys
Den funktionella analysen ovan visar på hur den rent kroppsliga upplevelsen av stolthet som uppträder när Kim visar upp ett verk genererar självkritiska tankar. Dessa syftar till att vidmakthålla en lågintensiv nivå av skam som i sin tur minskar risken för affektiva kontraster. Kim var initialt inte medveten om den primära känslomässiga reaktionen men kända igen sig i att det förmodligen skulle vara obehagligt att genomföra känslostyrda beteenden kopplat till stolthet i situationen. Terapeuten konceptualiserade Kims självkritiska beteende som ett känslomässigt undvikande och konstruerade utifrån detta ett beteendeexperiment där patienten fick testa på att säga något positivt om sitt verk framför en köpare och skatta obehagsnivåerna under tiden. Samtidigt användes verktyg från modul 2 och 3 i UP som syftar till att öka den känslomässiga förståelsen och medvetenheten om sina känsloreaktioner. Konkret fick Kim noggrant försöka lägga märket till kroppsliga reaktioner, tankar och beteendeimpulser samtidigt som hen försökte säga något positivt i syfte att försöka lägga märket till om stolthet föregick skam. Kim tyckte beteendeexperimentet var tufft med en SUDS skattning på 80/100. Kim tyckte också sig kunna känna igen att hen kände ett visst mått av stolthet när hen berättade om saker hen var nöjd med men att denna reaktion väckte obehag och vilja att kritisera sig själv vilket i sin tur genererade skam. Så värt att notera är att klienter inte alltid har lagt märket till att funktionen av självkritik kan vara att undvika att känna sig stolt. I sådana fall kan man som terapeut behöva använda sig av ett beteendetest där patienten noggrant får försöka uppmärksamma vad som sker under testet.
Kims Exponering
Följande färdigheter användes under alla Kims exponeringar:
Modul 2: Att kunna känna igen och benämna känslor; Under exponeringar uppmuntrades Kim att försöka identifiera och benämna skam och även ångest under exponeringens gång. Detta dels för att Kim själv på ett flexibelt sätt kommer behöva matcha olika typer av känslor till specifika känsloregleringsfärdigheter under självständiga exponeringar men också för att sådana interventioner har påvisats kunna förbättra effekten av exponering (Kircanski, Lieberman & Craske, 2012; Niles et al., 2015).
Modul 3: Icke-värderande känslomässig medvetenhet i nuet; Kim får här lära sig att enbart observera de självkritiska tankar som dyker upp i problemsituationerna snarare än att fastna i självkritiska resonemang. Samtidigt inriktades även träning på att uppmärksamma den primära känslomässiga reaktionen av stolthet som kan följa på att genomföra känslostyrda beteenden kopplat till denna affekt. Ovanstående träning kan egentligen konceptualiseras som en form av exponering med responsprevention där Kim exponeras för den kroppsliga aspekten av stolthet samtidigt som responsprevention genomförs för självkritiska tankar. Vidare påbörjas även arbetet att försöka märka vilka beteendeimpulser som följer med stoltheten och skam för Kim, något som kan ses som förberedande för arbetet i modul 5.
Modul 5: Att motverka känslostyrda beteenden; Kim tränas här i att dels generera en lista över sina känslomässiga beteenden kopplat till skam och får hjälp att öva på att agera tvärtemot dessa i situationen. Kims huvudsakliga känslomässiga beteenden var att offentligt kritisera sina verk innan någon annan hunnit göra det. Det inkompatibla reaktionen definierades här som att istället genomföra känslostyrda beteenden kopplat till stolthet, exempelvis att berätta om tre saker som Kim tyckte var speciellt bra med sitt verk. När terapeuten bedömde att Kims ovanstående färdigheter kunde appliceras på ett flexibelt sätt och att förståelsen för interventionerna vad god nog syddes allt samman i en serie gradvisa exponeringar.
Exponering 1: Rollspel
Den initiala exponeringen genomfördes i kontexten av ett rollspel inne i terapirummet. Kontrollerad exponering tillsammans med sin terapeut har flertalet fördelar så som att terapeuten kan notera känslomässiga undvikanden och känslostyrda beteenden som inte framkommer vid självrapportering samt att sådan exponering kan vara tillfälle för ytterligare färdighetsträning innan man tar sig an svårare situationer. Exponeringen gick i korthet ut på att Kim skulle ta med ett av sina verk till mottagningen och berätta om dess förträfflighet för terapeuten. Kim var instruerad att överdriva, alltså att ”skryta” om verken för att öka chansen att trigga den känsloreaktion som väcks i mer naturliga situationer.
Kim rapporterade initialt SUD 50/100 inför exponeringsövningen och 60/100 maximalt under pågående exponeringen. Den något lägre skattningen än vid beteendetestet attribuerades till att Kim förväntade sig att terapeuten skulle vara välvillig även fast hen kunde oroa sig för att terapeuten i smyg satt och tänkte att verken var dåliga och ”skrytet” motsvarar en karaktärsbrist hos hen. Initialt repeterades samma exponering flertalet gånger under sessionen för att Kim skulle få en upplevelse av att de känslor som uppstår känns mer hanterbara. Terapeuten försökte här öka Kims känsla av self-efficacy för att klara av exponeringar, något som visat sig vara relaterat till symptomreduktion under KBT behandling (exempelvis Gallagher et al., 2013).
Under exponeringen noterade även terapeuten att Kim tenderade att sjunka ihop i sin hållning under exponeringen och undvika ögonkontakt med terapeuten. Detta konceptualiserades tillsammans med Kim som ett känslostyrd beteende relaterat till skam och Kim instruerades i hur hen istället kunde vidmakthålla ögonkontakt och ha en rimlig hållning under exponeringarna.
Exponering 2: Generalisering till annan kontext
Funktionell analys av exponering 1 visat att Kim tillskriver större trovärdighet till förväntan att terapeuten skulle vara välvillig i jämförelse med andra, förmodligen för att Kim lärt känna terapeuten som sådan under behandlingens gång
För att ”höja temperaturen” lite i exponeringarna byttes därför terapeuten ut mot en för Kim okänd terapeut på mottagningen. Exponeringen flyttades även till ett större konferensrum på mottagningen. Utöver att göra exponeringen svårare så har byte av kontext och trigger visat sig kunna bidra till ökad generalisering av inlärning och minska risken för återkomst av rädsla under exponeringsbaserade behandlingar (se exempelvis Rowe & Craske, 1998; Shiban et al., 2015; Vansteenwegen et al., 2007). För att ytterligare öka chansen för generalisering fick även Kim i hemuppgift att genomföra dessa exponeringar tillsammans med en anhörig på en plats som liknar den som hen ställer ut på.
Exponering 3: Vernissage
Den sista och slutgiltiga exponeringen ägde rum när Kim skulle ställa ut sitt verk. Kim har här fått öva på att använda de färdigheter som lärts i behandlingen under de lättare formerna av exponering som skedde under 1 och 2. Detta gör att Kim är relativt väl förberedd för den påfrestande exponering som nu skulle ta plats. Kim valde en vernissage som skulle hållas framåt slutet av behandlingen. Uppdraget för Kim var att visa upp sina verk och berätta om vad hen tycker att de uttrycker och vad hen själv tycker är verkens förtjänst. Samtidigt skulle Kim vara medveten och sätta ord på sina känsloreaktioner och motverka känslostyrda beteenden kopplat till skam, alltså främst offentlig självkritik, att vika undan blicken och ha en hopsjunken hållning.
Kim beskrev exponeringen som mycket tuff med en SUD på maximalt 70/100. Samtidigt rapporterade Kim en upplevelse av att kunna stå ut med och acceptera de känslorna som uppstod även fast de upplevdes som intensiva. Sådana upplevelser av att känsloreaktioner känns mer tolererbara och acceptabla kan beskrivas som ett allmänt behandlingsmål i UP verkar i preliminära studier vara relaterat till symptomreduktion (Sauer-Zavala, et al., 2013).
Kim noterade dock att hen efter exponeringen ruminerade en del över om det hen sagt lät för ”sturskt” eller för skrytigt. Sådan ”post-mortem” undersökning är inte ovanlig vid exponeringar kopplade till sociala eller relationella situationer. Kim fick här i uppgift att träna på känslomässig medveten närvaro i nuet specifikt med en dragning åt att kunna visa medkänsla inför sig själv när sådant grubbleri tog fart. Kim beskrev sådana övningar som exponerande i sig då hen fick tankar om att hen tillåter sig själv att vara ”skrytig” och inte problematiserade detta genom att kritisera sig själv. I UP använder man sig ofta av mindfulnessövningar med ett ”compassion” element men främst i ett exponerande syfte för att skapa en mer tillåtande attityd till ett brett spektra av positiva känslor.
Referenser
Gallagher, M. W., Payne, L. A., White, K. S., Shear, K. M., Woods, S. W., Gorman, J. M., & Barlow, D. H. (2013). Mechanisms of change in cognitive behavioral therapy for panic disorder: the unique effects of self-efficacy and anxiety sensitivity. Behaviour research and therapy, 51(11), 767-777.
Kircanski, K., Lieberman, M. D., & Craske, M. G. (2012). Feelings into words: contributions of language to exposure therapy. Psychological science, 23(10), 1086-1091.
Niles, A. N., Craske, M. G., Lieberman, M. D., & Hur, C. (2015). Affect labeling enhances exposure effectiveness for public speaking anxiety. Behaviour research and therapy, 68, 27-36.
Rowe, M. K., & Craske, M. G. (1998). Effects of varied-stimulus exposure training on fear reduction and return of fear. Behaviour research and therapy, 36(7), 719-734.
Sauer-Zavala, S., Boswell, J. F., Gallagher, M. W., Bentley, K. H., Ametaj, A., & Barlow, D. H. (2012). The role of negative affectivity and negative reactivity to emotions in predicting outcomes in the unified protocol for the transdiagnostic treatment of emotional disorders. Behaviour research and therapy, 50(9), 551-557.
Shiban, Y., Schelhorn, I., Pauli, P., & Mühlberger, A. (2015). Effect of combined multiple contexts and multiple stimuli exposure in spider phobia: a randomized clinical trial in virtual reality. Behaviour research and therapy, 71, 45-53.
Vansteenwegen, D., Vervliet, B., Iberico, C., Baeyens, F., Van den Bergh, O., & Hermans, D. (2007). The repeated confrontation with videotapes of spiders in multiple contexts attenuates renewal of fear in spider-anxious students. Behaviour Research and Therapy, 45(6), 1169-1179.