Klinisk konceptualisering och intervention vid kontrafaktiskt grubblande

Denna artikel är en del i en artikelserie om kontrafaktiskt grubblande i två delar. Det rekommenderas att man läser den första delen ”Kontrafaktiskt grubblande som transdiagnostisk undvikandestrategi”, som avhandlar forskning och teori, innan denna. Artikeln kan nås här. Denna artikel inriktar sig istället på klinisk konceptualisering och klinisk intervention. Informationen i nedanstående artikel bygger i huvudsak på klinisk applicering av teorin kring kontrafaktiskt grubblande inom ramen för behandlingsformen Unified protocol (UP) som tillåter en variation av kliniska formuleringar och interventioner att appliceras fritt för den individuella patienten. Det bör därför inte läsas som en auktoritär text med generell giltighet utan snarare ses som inspiration till vad man kan uppmärksamma i funktionella analys inom detta behandlingsprogra.m.

 

Klinisk formulering i funktionell analys

I UP finns en indelning i primära och sekundära känslomässiga reaktioner (notera att indelningen primär-sekundär är borttagen i den nya upplagan av UP manualen men att det kvarstår att man kan reagera på aspekter av känsloreaktioner). Primära reaktioner triggas direkt av antecedenten och reaktionen är ofta konkret kopplad till en händelse i nuet. Sekundära känslomässiga reaktioner triggas istället av någon aspekt av den primära reaktionen. Två karakteristika i sekundära reaktioner har visats vara nära associerat till utvecklande av psykiatriska symptom: sekundära reaktioner som får oss lämna nuet (exempelvis oro som riktar sig framåt i tiden eller grubblande som riktar sig bakåt i tiden) eller reaktioner som utlöses av en negativ värdering av den primära reaktioner (exempelvis självkritik).

Kontrafaktiskt grubblande kan ses som en sekundär känslomässig reaktion som triggas av aspekt av en primär känslomässig reaktion kopplat till minnet av en förlust. Generellt kan antecedenten vara något som påminner om en tidigare plågsam händelse (exempelvis möta någon med samma namn som en person man separerat från eller en plats som påminner om en nära anhörig som avlidit). När individen minns något som varit betydelsefullt för en men märker att man inte längre har detta genereras ofta sorgereaktioner. Om sorgereaktionen upplevs som för plågsam för att möta kan kontrafaktiskt grubblande triggas av någon aspekt av sorgereaktionen. Undvikandet av den primära sorgereaktionen sker via att man skiftar uppmärksamheten till föreställda alternativa skeenden än den förlust som faktiskt skett. Nedan följer en generell ARK som försöker tematisera den konkreta information som kan dyka upp i funktionell analys med patienter.

Exempel på ARK för kontrafaktiskt grubblande

 

Kliniska interventioner

Icke-värderande känslomässig medvetenhet i nuet

Under modul 3 -icke-värderande känslomässig medvetenhet i nuet- kommer patienten behöva tränas i notera kontrafaktiskt grubblande på ett icke-värderande sätt i nuet och flytta fokus tillbaka till att möta sorgereaktionen som väcks när man märker att man inte längre har något/någon man tidigare värderade i sitt liv. Lämpliga sätt att öva på detta kan ske genom musik, bilder eller andra stimuli som är associerade till förlusten. Notera att man alltid behöver utgå ifrån en bedömning av patientens känsloregleringsförmåga i relation till styrkan på sorgereaktionen. En del patienter kan behöva mer träning i icke-värderande känslomässig medvetenhet i nuet under neutrala förhållanden eller i kontexten av känsloreaktioner som inte upplevs lika otolererbara, okontrollerbarar eller oacceptabla.

 

Kognitiv omvärdering

Kognitiv omvärdering, som tränas under modul 4, har förmodligen en mer begränsad roll i interventioner gentemot kontrafaktiskt grubblande. Ett undantag för detta kan vara om patienten har med sig tolkningar av att känslotillståndet i sig är omöjligt att möta eller kommer föra med sig långvariga negativa konsekvenser. Kliniskt kan man ibland se att individer som länge undvikandet en sorgereaktion förväntar sig att intensiteten av den kommer göra en till en ”en våt fläck” eller efterföljas av långvarig nedstämdhet. Tolkningen är högst förståelig eftersom detta faktiskt kan följa av att möta intensiv sorg om den paras med kognitiva undvikanden. I sådana fall kan interventioner så som mullvadstekniken (kallas även för den ”nedåtgående pilen”) användas för att uppmärksamma patienten på centrala automatiska värderingar av katastrofieringskaraktär. Detta leder ibland spontant till avkatastrofiering. Sker inte detta kan även behöva använda sig av sokratiska frågor för att aktivt arbeta med kognitiv omvärdering kring de förväntade konsekvenserna av känsloreaktionen.

Ovanstående interventioner kan vara viktiga för att patienten skall våga möta de inre tillstånd som fruktas fullt ut. Men eftersom intensiva sorgereaktioner ofta medföljs av intensiv trötthet, kortvariga dysforiska tillstånd och brist på lustkänslor behöver potentiella depressiva beteenden som kan följa motverkas.

 

Motverka känslomässiga beteenden

Detta görs med fördel i modul 5 -motverka känslomässiga beteenden-. Under denna modul behöver man därför identifiera känslostyrda beteenden som följer på sorgereaktionen, vanligtvis olika former av passivitet och undvikanden, och lägga upp en plan för beteendeaktivering efter exponering för sorgekänslan. Det kliniska målet här kan formuleras som att både kunna möta men också kunna bära sorgekänslan och fortfarande engagera sig i ett meningsfullt liv. Ovanstående är viktigt eftersom individer med svår sorg ofta har erfarenheten av att sorgen ”tar över livet” och leder till mer långvariga depressiva besvär. Förhoppningen är att mötet med sorgereaktionen i kombination med beteendeaktivering skall leda till nya erfarenheter av att känsloreaktionen är hanterbar, tolererbar och acceptabel.

 

Känslomässig och situationsbaserad exponering

Under modul 7 -känslomässig exponering- vävs alla ovanstående interventioner ihop till att dels exponeras för sorgen på ett icke-värderande sätt i nuet men att också engagera sig i ett meningsfullt livs trotts den plågsamma förlust som skett. För en del patienter börjar detta arbete tidigare men för den grupp som behöver mer färdighetsträning är det viktigt att man nu ger sig in i frekventa sorgexponeringar nära relaterade till den målsättning patienten satt upp i början av behandlingen. Vilka exponeringar som genomförs bör så klart alltid kopplas till den individuella modell som genererats under behandlingen. Nedan följer dock några exempel på exponeringar som undertecknad funnit användbara i flertalet behandlingar.

Det generella formatet för exponeringarna är att presentera antecedenter som representerar en saknad aspekt av relationen. Tanken är att detta skall trigga minnen kring denna aspekt samtidigt som man påminns om att detta inte längre finns i ens liv. Under tiden är det viktigt att uppmärksamma kontrafaktiska resonemang hos patienten och återföra denna till ovanstående faktum. Sådana påtalanden görs med fördel i ett empatiskt och validerande samtalsklimat snarare än ett tekniskt format. Ev. kan en överenskommelse avtalas där terapeuten trycker på svårigheten att märka automatiserande rumineringsprocesser och ber om tillstånd att fråga patienten om det är sådant som pågår under exponeringen för att återföra patienten till sorgprocessen.

Antecedenter tar ibland formen av objekt exempelvis fotoböcker, en souvenir från en resa eller ett värderat konstverk. Andra vanliga antecedenter kan handla om musikstycken eller filmer/serier som på något sätt kopplats till relationen. Som terapeut kan man undersöka vilka objekt som stoppats undan för att man inte orkar eller klarar att påminnas om relationen eller vilka musikstycken eller filmer som man undvikit sen förlusten. Ytterligare en kategori av antecedenter kan vara situationer som påminner om relationen, exempelvis ett fik eller en restaurang som frekvent besöktes, eller rent av en gravplats för en anhörig som avlidigt.

En annan form av exponering kan handla om att samtala om relationen. Under ett sådant samtal är det viktigt att patienten är klar över att analyser och ruminering inte kommer hjälpa en att närma sig de plågsamma känslor som undvikits. Målet är snarare att våga prata om fina aspekter av relationen för att komma i kontakt med sorg. Terapeutens uppgift kan här vara att vidmakthålla en accepterande och empatisk hållning och via formuleringen i valideringarna föra patienten närmare det betydelsefulla eller fina som saknas. Exempelvis kan terapeuten efter en berättelse om en händelse eller kvalité hos den som förlorats benämna att ”jag kan verkligen förstå att du blir ledsen när vi pratar om X, det låter som att ni hade en fin och trygg relation och så rycktes den undan er så plötsligt”. Kliniskt uppfattar undertecknad det att vissa patienter enklare kommer i kontakt med sorgekänslor via närvaron av en person som uppvisar uttalanden och beteenden som signalerar empati och förståelse för att signalera att det är okej att sörja. Ibland verkar ögonkontakt vara viktig och vissa patienter tenderar att undvika sådant som ett sätt att inte komma i kontakt med sorg.

Ovanstående exponeringar sker med fördel tillsammans med terapeuten i rummet. Men eftersom det är viktigt att variera exponeringars kontext för en bred inlärningserfarenhet rekommenderas det att man låter patienten göra liknande övningar tillsammans med andra närstående som man har en trygg och tillitsfull relation till. Här kan det vara viktigt att utvärdera om dessa personer kan vara med patienten på ett liknande sätt som terapeuten utan att försöka lösa, distrahera från eller på annat sätt undvika känsloreaktionen.

 

Vidmakthållande

När behandlingen sen lider mot sitt slut är det viktigt att producera en plan för vidmakthållande av de framsteg som gjorts. Här är det viktigt att patienten inte har som mål att man aldrig mer skall sörja eller uppleva svåra sorgkänslor. Formuleringar som kan användas för att signalera detta kan vara att sorg är en naturligt förekommande känsla som i viss mån signalerar att något varit viktigt för en. Målet är snarare att sådana känslor skall kännas acceptabla/tolererbara/hanterbara och att man genom detta skall kunna möta dom på ett sätt som gör att de inte blir alltför långdragna, repetitivt återkommande eller ligga i vägen för en att leva det liv man vill leva. Vidare kan det vara viktigt att poängtera att effekten av känslomässig exponering kan vara kontextberoende. Kliniskt innebär detta att patienten kan stöta på situationer som skiljer sig ifrån exponeringssituationen vilket kan leda till en återkomst av kontrafaktiskt grubblande. Dessa situationer bör formuleras som ett nytt tillfälle till övning snarare än som ett tecken på att behandlingen inte hjälpt. Vidare kan man poängtera att man i en period efter behandlingen kan vara i risk för återkomst av besvär om en ny inlärningserfarenhet sker som liknar den händelse som ursprungligen skapade problematiken. Kliniskt kan det handla om en ny separation eller ett nytt dödsfall i ens närhet. Även i dessa fall behöver patienten ha en klar plan med sig för hur man gör för att möta sådana känslor på samma sätt som man lärt sig i behandlingen. Ibland kan avslutet i behandlingen i sig representera en ny sådan inlärningserfarenhet. Misstänker man detta som terapeut kan det vara värt att prata om avslutet tidigt och vara uppmärksam på hur patienten möter detta. Målet är i slutändan att patienten skall känna sig säker och trygg på att det är den som har gjort det faktiskt jobbet i behandlingen och att man är väl rustad för att möta liknande händelser i framtiden.