Fallet Charlie: mellanfasen del 2
Följande artikel är en del av en serie om fallet Charlie. Det rekommenderas att man läser Verksam psykologis artiklar ”En interpersonell syn på psykopatologi”, ”Behandling med interpersonell psykoterapi” , Interpersonella beteenden relaterade till depression”, ”Fallet Charlie: Inledande fasen del 1”, ”Fallet Charlie: Inledandefasen del 2” samt Fallet Charlie: mellanfasen del 1 innan en tar sig an denna artikel.
Charlie anlände till fjärde sessionen i mellanfasen och uppgav att hen hade mått något bättre under veckan som gått. PHQ-9 visade på 15p och Charlie upplever att nedstämdheten inte längre är lika intensiv som tidigare. IPT terapeuten inledde som vanligt med att fråga kring interpersonella situationer där Charlie mått lite bättre eller sämre. Det framkom att Charlie hade träffat Ohman, uttryckt att hen inte kände sig på topp på ett rakt och tydligt sätt och upplevde inte att det blev någon spänd stämning kring detta. Charlie hade även uttryckt att hen känt sig nervös för att prata om detta vilket lett till att Ohman själv berättat om en svår period i sitt liv. IPT terapeuten använde situationen som ett sätt att illustrera hur förbättrad relationskvalité kan leda till minskade symptom och i förlängningen ökad funktionsnivå. Det bestämdes att Charlie skulle försöka träffa Ohman regelbundet.
Chrlies symptom hade dock ökat efter att hens mor ringt för att ha ett ”allvarligt samtal”. Modern hade uttryckt sin oro inför Charlies mående samt uppfattningen att Charlie fastnat i en roll som deprimerad. Slutligen hade modern uttryckt att om hen bara kunde inse att det inte var något fel på hen och gå vidare med sitt liv så hade Charlie kunnat må bättre. Charlie hade direkt blivit irriterad på modern. Initialt hölls ilska tillbaka men efterhand började hen arguemntera med modern. Debatten urartade till ett regelrätt gräl och modern hade avslutat med orden ”fattar du inte att jag bara försöker hjälpa dig!”. Efter samtalet grät Charlie och beskrev en känsla av ensamhet och att ingen förstår hen.
IPT-terapeuten genomförde en interpersonell analys tillsammans med Charlie:
Situation: Mamma ringer och är orolig. Presenterar en ”enkel lösning” på Charlie besvär.
Känslor: Ilska över att modern inte förstår henne. Övergår efterhand i skuld över att hen blir irriterad.
Interpersonell strategi: Tystnar först, börjar sedan argumentera och skrika på modern att hon inte förstår.
Påverkan relation: Upplever att modern inte förstår och därför ökat avstånd i relationen. Relationen känns otrygg efter bråket. Modern verkar sårad.
Påverkan symptom: Ökad skuld för att hen blivit arg på moderna samt över att hon inte blir bättre trotts moderns försök.
IPT terapeuten inledde med att relatera mönstret till tidigare relationer. Charlie har, precis som de flesta depressionspatienter, varit med om flertalet försök från omgivningen att förse hen med olika former av ”Quick fixes” för depressionen. IPT-terapeuten klarifierade Charlies utsaga som att hen känner sig frustrerad inför andra individers försök eftersom hen har erfarenheter av att det inte fungerar och att detta är smärtsamt för hen. Detta verkar leda till en känsla av att andra inte förstår eller är i kontakt med hur svårt och kämpigt det är att tampas med ett långvarigt allvarligt sjukdomstillstånd. Samtidigt tog IPT-terapeuten problematiken på allvar mot bakgrund av erfarenheten att individer med kronisk depression ofta stöter på frustration från omgivningen. Speciellt när det framgår att de problemlösningsförsök som föreslagits inte lyckas vilket kan föranleda invaliderande utsagor som att ”personen inte vill bli bra” eller ”inte verkar vilja försöka”. Situationen verkade tydligt relaterad till Charlies målsättning kring att säga ifrån när hen blivit sårad. IPT terapeuten förslog därför att de skulle problemlösa kring sätt att hantera relationen. Följande alternativ genererades:
1. Ha ett allvarligt samtal med mamma där hen sätter upp tydliga gränser för hur hon pratar med Charlie om lösningsförsök på Charlies mående
Fördelar: kommunikationen blir tydlig, Charlie hade tyckt det var skönt att få utlopp för sin frustration.
Nackdelar: Mamma har goda intentioner och gränssättning kan upplevas som sårande eller oförstående.
2. Ursäkta sig för modern, fortsätta att lyssna på henne och ”stå ut”
Fördelar: slipper konfrontation vilket kanske ökar chansen att relationen vidmakthålls
Nackdelar: Relationen kommer vara kontinuerligt påfrestande och upplevelse av att inte vara i kontakt med modern kvarstår. Rimligtvis kommer konflikter uppstå framöver när Charlie inte orkar lyssna mer.
3. Samtala med modern med fokus på att kommunicera sin egen upplevelse och varva detta med att uttrycka förståelse för moderns goda intentioner.
Fördelar: Kombinerar chans att vidmakthålla relationen samtidigt som gränser kan etableras.
Nackdelar: svårt och känslomässigt påfrestande att skifta mellan uttryck för frustration och uppskattning.
Efter lite diskussion kring de olika alternativen kunde Charlie se att alternativ 3 är i linje med en av de egna målsättningarna för behandlingen och det som kändes mest rimligt att pröva.
Charlie anlände till nästa session med viss ökad dysfori. Samtalet med modern hade visats sig vara påfrestande, denna gång hade hon vädjat till Charlie upprepat ”att bara gå vidare med sitt liv”. Modern hade uttryckt att det inte var något fel på Charlie och att hon inte kunde förstå varför hen hatade sig själv så mycket. Charlie upplevde speciellt vädjandet som plågsamt då hen upplevde att mamma verkligen tror att Charlie bara kan rycka sig ur nedstämdheten men av någon anledning inte vill detta. IPT terapeuten gjorde en kommunikationsanalys för att granska den specifika kommunikationsepisoden tillsammans med Charlie. Det visade sig att modern initialt uttryckte att hon ville kunna göra något för Charlie, vad som helst som Charlie kunde tänka sig för att må bättre. Charlie svarade mest lågmält och enstavigt och hade noterat att hen kände sig ångestfylld under denna delen av samtalet. Modern förefaller efterhand trappa upp sin affektnivå, höjer rösten och vädjar mer och mer enträget. Charlie blir här arg och skriker att ”du fattar inte hur svårt jag har det, det går inte bara att bestämma sig för att bli frisk”. Modern börjar här gråta, Charlie uttrycker skuldmedvetna kommentarer och samtalet avslutas.
Utifrån ovanstående bestämdes det att de skulle rollspela en situation där Charlie initialt spelade sin mor och IPT-terapeuten Charlie. Under rollspelet fick Charlie erfara att hens tystnad kunde uppfattas på andra sätt än som att hen försöker undvika konflikt. Hen kunde få ögonen på att det inte gav särskilt mycket information alls om hur hen mådde och att förmodligen gjorde modern osäker. Efter detta skiftades rollerna och situationen rollspelades för att uppnå alternativ tre i problemlösningen ovan. Under rollspelet uppmärksammade Charlie själv att när hen visar förståelse för den andres reaktion kan det vara ett sätt att möta den andre utan att eskalera konflikten. Samtidigt övade även terapeuten och Charlie på ett sunt gränssättande när modern blev repetitiv och inte tog in vad Charlie försökte kommunicera. Charlie skickades hem med uppgiften att använda sig av den nya färdigheten i interaktion med modern.
Charlie anlände till nästa session och kunde rapporterade en reduktion av nedstämdhetssymptom. Hens PHQ-9 visade nu på 9 p och Charlie upplevde att nedstämdheten nu inte var helt genomgående under alla dagar. Hen hade börjat umgås mer frekvent med Ohman och tyckte det kändes enklare när de delat en mer nära sårbar stund med varandra. Hen hade också samtalat med modern kring sin nedstämdhet. Samtalet hade vart tufft. Modern hade flertalet gånger försökt få Charlie att ”förstå att det inte var något fel på henne”. Charlie hade initialt försökt bemöta detta genom att spegla den delen av moderns reaktion som hen tyckte innehöll tecken på goda intentioner. Efter hand hade dock Charlie skiftat till att beskriva sina egna känslor inför det hela. Specifikt hade hen tryckt på att hen kunde känna skuld, sorg och uppleva sig som ensam när hen uppfattar att modern tror att nedstämdhet går att lösa snabbt och enkelt. Charlie hade även återberättat en del av psykoedukationen om depression för modern. Samtalet hade växlat mellan dessa förhållningssätt och även ifall modern inte tog ett tydligt steg tillbaka så uppfattade Charlie att hen hade mer kontakt med modern under samtalet. Det bestämdes att Charlie skulle fortsätta föra samtal på det här sättet för att se om relationen kunde förbättras över tid.
IPT-terapeuten hade länge undrat varför inte Charlies partner Kim kommit upp oftare i samtalet. Under dagens session lyfte därför hen frågan. Charlie tyckte att målsättningen kopplat till Kim var den absolut jobbigaste att ta sig an. Kim var ingen person som gick över gränser eller var oförstående mot Charlie, tvärtom. Däremot spenderade de större delen av tiden med att diskutera sina symptom och hur det påverkade deras liv. Charlie kunde själv uppleva en viss trötthet och frustration inför det återkommande samtalet. Hen kunde dock känna sig mycket rädd och skuldmedveten kring att uttrycka detta eftersom de goda intentionerna var uppenbara för Charlie.
Efter interpersonell problemlösning framkom dock alternativ som inte handlade om att ”ta ett samtal” om detta. Istället föreslogs att de skulle försöka vidga den sociala arenan för relationen och börja utforska vad som kunde vara intressant, meningsfullt eller lustfullt för de båda. IPT-terapeuten hjälpta Charlie att brainstorma fram förslag på vad de kunde göra. Charlie fick sedan i uppgift att pröva en sådan aktivitet och registrera kommunikation över hur de båda interagerade under tillfället.
Inför nästa session hade Charlie haft en ökad nedstämdhet under veckan. PHQ-9 låg nu på 13 p. Vid förfrågan om en interpersonell situation när Charlie mått lite sämre och en där hen mått lite bättre framkom att hen upplevt en del dysfori när Kim och Charlie skulle gå ut och äta tillsammans. Charlie beskrev att Kim, som annars kan bli ganska stressad av att göra vardagsaktiviteter, verkade förvånansvärt lugn och närvarande under middagen men att detta nästa gjort Charlie lite nervös. Hen kände sig ovan vid situationen och hade börjat fundera kring om deras samtal om mående och ”relationsältande” var det som bundit dem samman. IPT terapeuten var nyfiken på vilken slags relation Charlie önskade nu när det potentiellt kan finnas utrymme för annat än att diskutera måendet i relationen. Charlie uttryckte att hen ville ha kontakt och närhet. Vid närmare förfrågan kring vad detta betydde för Charlie framkom en samling konkreta interpersonella beteenden så som: att ställa frågor om den andras intressen/syn på saker/vardag, uttala det som är fint med relationen, visa uppskattning för detta samt våga ta upp känsliga ämnen i relationen.
Det visade sig att Charlie maskerar varma känslor och upplevelse av tillit till Kim. Charlie uttryckte det som läskigt att vara nära och kunde relatera detta till att hen känt sig i underläge när hen blev lämnad av sin första partner. Hen kunde även identifiera att hen inte litade på den andres tillgänglighet och att älska någon innebar en ökad risk för att uppfattas som ”jobbig” och ”klängig”. IPT terapeuten förslog ett spontant rollspel. IPT-terapeuten uttryckte här vad Charlie önskade säga medan Charlie enbart skulle lyssna och observera. Rollspelet tog en oväntad vändning då Charlie upptäckte att det också var svårt för hen att ta emot kommentarerna. Hen upptäckte att hen ville titta bort och diskvalificera det som sagts eller försöka skämta bort det hela. Rollspelet upprepades därför tills Charlie kände att hen kunde vara närvarande och ta emot kommentarer på det sätt som hen önskade. Efteråt växlades rollerna och Charlie fick kommunicera närhet medan terapeuten tog rollen som Kim. Rollspelet upprepades tills Charlie var nöjd med kommunikationen. Charlie skickades hem med uppgiften att pröva det nya interpersonella beteendet om tillfälle bjöds.
Vid nästa session kunde Charlie rapportera en reduktion av nedstämdhetssymptom. Hens PHQ-9 låg nu på 7 p och hen kunde beskriva att det nu funnits enskilda dagar när depressionen inte varit närvarande. IPT terapeuten frågade noggrant om hur dessa dagar såg ut för Charlie i syfte att identifiera interpersonella situationer som fått Charlie att må bättre. Det framgick att Charlie dagen innan haft en bra dag med Kim samt börjat uppleva, utan att faktiskt varit i kontakt med Ohman, att deras relation nu känns lättare. Ovanstående är kongruent med IPT hypotesen att det inte alltid bara är de konkreta interpersonella situationerna som i stunden är antidepressiva utan också att upplevelsen av andras tillgänglighet är det tillstånd som minskar nedstämdhet. Under dessa dagar hade även Charlie pratat med sin pappa och upplevt det som enklare att engagera sig i samtalet på ett mer jämlikt sätt.
I IPT förutsätts en reciprok relation mellan symptom och interpersonella problem (se verksams artiklar om en interpersonell syn på psykopatologi samt en interpersonell syn på behandling) som därför inte behöver adresseras inom ramen för behandlingen. I Charlies fall innebar detta att relationen med pappan förbättrades när hen började må bättre, något som förmodligen är gynnsamt för att minska risken för återfall. Dock kan det vara bra att som IPT-terapeut vara uppmärksam på sådana mönster under en ev. vidmakthållandefas eftersom det rimligtvis kan återkomma om symptomen intensifieras igen. IPT-terapeuten bestämde sig för att ta upp frågan om att gå över i avslutningsfasen av behandlingen och lyfte samtidigt frågan hur Charlie kände inför detta. Charlie reagerade inte nämnvärt på frågan och sessionen avslutades med förväntan om att de vid nästkommande tillfälle skulle diskutera övergången till avslutningsfasen.
Inför den sista sessionen i mellanfasen anlände Charlie med kraftigt ökade nedstämdhetssymptom. Hens PHQ-9 låg nu på 14 p och hen beskrev att hen dragit sig undan ifrån relationer under veckan. IPT terapeuten, som var överraskad över symptomåterkomsten, försökte få fatt på interpersonella situationer där Charlie mått sämre, men hade svårt att få Charlie att rapportera sådana. Eftersom återkomst av symptom i relation till benämning av avslut beskrivs frekvent i IPT litteraturen lyfte terapeuten om symptomen kunde ha något att göra med detta. Charlie kunde här benämna att hen tvivlade på sin förmåga att vidmakthålla ett gott mående eftersom hen varit sjuk så pass länge och att tvivlet lett till hopplöshet hos hen. IPT-terapeuten står här inför ett dilemma. Inom IPT är det viktigt att patienten har en upplevelse av att det arbete som gjorts genomförts av patienten och att förbättring inte är beroende av en kontinuerlig kontakt med en terapeut. Samtidigt har Charlie haft fler än tre egentliga depressionsepisoder, upplever fortsatt subkliniska symptom på depression samt har diagnosticerats med ihållande depression. Alla dessa faktorer talar för en substantiell risk för återfall (Hardeveld, Spijker, De Graaf, Nolen & Beekman, 2010). Mot bakgrund av det sistnämnda bestämde terapeuten att det efter den avslutande fasen var motiverat med en vidmakthållandefas. En sådan utgörs av att terapeut och patient träffas glest med fokus på att vidmakthålla de interpersonella förändringar som gjorts under behandling. Sådan typ av kontakt har konsekvent visats kunna minska risken för återfall (Biesheuvel-Leliefeld et al., 2015).
Terapeuten informerade om förfarandet till Charlie som blev lugnad. För sig själv kunde terapeuten tänka att det förmodligen inte var positivt för Charlies behandlingsförlopp att få en sådan respons i relation till en försämring av symptom, men att fördelarna övervägde nackdelarna i det här specifika fallet. I behandlingsplaneringen lade terapeuten till att känslor inför avslut behöver bearbetas under avslutningsfasen.
Referenser:
Biesheuvel-Leliefeld, K. E., Kok, G. D., Bockting, C. L., Cuijpers, P., Hollon, S. D., van Marwijk, H. W., & Smit, F. (2015). Effectiveness of psychological interventions in preventing recurrence of depressive disorder: meta-analysis and meta-regression. Journal of affective disorders, 174, 400-410.
Hardeveld, F., Spijker, J., De Graaf, R., Nolen, W. A., & Beekman, A. T. F. (2010). Prevalence and predictors of recurrence of major depressive disorder in the adult population. Acta Psychiatrica Scandinavica, 122(3), 184-191.