Fallet Charlie: Mellanfasen del 1
Följande artikel är en del av en serie om fallet Charlie. Det rekommenderas att man läser Verksam psykologis artiklar ”En interpersonell syn på psykopatologi”, ”Behandling med interpersonell psykoterapi” , Interpersonella beteenden relaterade till depression”, ”Fallet Charlie: Inledande fasen del 1” samt ”Fallet Charlie: Inledandefasen del 2” innan en tar sig an denna artikel.
Charlie anlände till första sessionen i mellanfasen och verkar stel. Terapeuten inleder som vanligt med att fråga hur det varit i veckan med planen att få fatt på situationer där interpersonella strategier påverkat nedstämdhetssymptomen. Charlie börjar här prata fort och forcerat om att det känns svårt att komma till behandlingen, att hen har svårt att se att hen kommer kunna förändras och undrar om det verkligen är rätt läge för hen att genomgå behandlingen.
Terapeuten, som är noggrann med ett principtstyrt och flexibelt förhållningssätt i bedrivandet av IPT, inser att komma till behandling i sig är en svår interpersonell situation för Charlie. Hen inleder därför med att utforska Charlies känsloläge samtidigt som hen är observant på vilka interpersonella strategier som används.
Terapeuten avbröt inte Charlie men var noggrann med att konsekvent återgå till frågor som ökade chansen för Charlie att få ögonen på affektiv material. Efterhand kunde Charlie sätta ord på att hen kände sig skamsen och lite rädd inför att gå i behandling eftersom hen tyckte sig ha visat sig för ”störd” under föregående sessioner. Charlie växlade dock fortsatt tillbaka till att uttrycka att hen överdrivit sina besvär i föregående sessioner och att hen inte ville att terapeuten skulle få fel bild av hen.
Terapeuten hade nu tillräckligt med material för en interpersonell analys och frågade därför om Charlie kunde tänka sig att titta lite närmare på situationen i terapirummet med ett utifrånperspektiv. Charlie verkade mottaglig för detta varefter terapeuten började länka aspekter av situationen, känslor och interpersonella hanteringsstrategier. Följande analys genererades:
INTERPERSONELL ANALYS
Situation: Har öppnat upp sig för terapeut.
Känslor: Skamsen, lite rädd för att verka ”störd”
IP-strategier: försöka avsluta behandlingen. Förklara varför hen inte är störd.
Relationspåverkan: Fortsatt rädd för att verka ”störd”. Terapeuten förstår inte varför, känner sig lite osäker på vad som pågår.
Konsekvenser för symptom: Skäms för att verka störd och dysfori för att ytterligare en relation blivit ansträngande att hantera.
Charlie var en aktiv deltagare i att generera analysen, kanske var det därför som hen hade enklare att acceptera utfallet av den. Terapeuten påtalade likheter med tidigare relationsmönster och benämnde det hela som Charlies rädsla för att bli negativt värderad när hen visar sig sårbar. Terapeuten lyfte sina egna reaktioner i syfte att belysa hur andra kan uppfatta kommunikationen. Efter detta diskuterade hen hur det hade känts att prata på det här sättet. Charlie uttryckte viss oro inför att terapeuten skulle tycka att hen var jobbig att träffa. Terapeuten svarade här med att rama in interventionen som att relationen mellan Charlie och hen kan ses som ett verktyg för att identifiera vad som sker i relationer när man uttrycker de känslor som Charlie tycker känns besvärliga. Terapeuten bad om lov att få fråga Charlie framöver om de skall stanna upp och titta lite på relationen mellan de båda tillsammans.
I IPT fokuserar man typiskt sätt på patientens nuvarande relationer utanför terapirummet. Vid interpersonella svårigheter finns det inte alltid en mångfald av sådana relationer och de relationsmönster som vidmakthåller symptomen kan ibland spela ut sig tillsammans med terapeuten. När sådant sker använder man den terapeutiska relationen som underlag för analys. Interpersonell analys lägger stor vikt vid de relationella konsekvenserna av en interpersonell strategi. Det kan därför vara nödvändigt för terapeuter att använda sig av så kallad ”self-disclosure”. Det är dock viktigt att vara icke-värderande och medkännande samt även rama in detta som ett sätt att förstå patentens mönster. Detta för att förhindra att patienten börjar ”ta hand om” terapeuten eller uppfattar interventionen som en kritik. Ovanstående analys kan även ses som en form av färdighetsträning i att känna igen och även pröva ett nytt interpersonellt beteende, i det här fallet att uttrycka en genuin rädsla i relationen som i vanliga fall gör att patienten upplever sig som besvärlig. Genom att prata om reaktionerna på ett nyktert sätt ges erfarenheten av att sådana diskussioner kan föras utan de negativa konsekvenser för relationen som tidigare interpersonella strategier inneburit.
I början av andra session inledde Charlie med att uttrycka att hen känt sig något orolig för att vara besvärlig i terapin men att hen bestämt sig för att ”ta sats” och pröva detta. Terapeuten gick därför vidare med att länka interpersonella händelser, känslor, interpersonella strategier samt påverkan på symptom och relationer. I veckan hade Charlie blivit tillfrågad om hen ville följa med och ta ett glas med Ohman och bestämt sig för att göra detta trotts en relativt påtaglig nedstämdhet. Väl där hade dock hens dysfori ökat
Beskrev dock att hens nedstämdhetssymptom ökat undertiden, att händelsen fått hen att grubbla i efterhand samt att hon frågade Kim upprepat om hen agerat på rätt sätt. Följande analys genererades:
INTERPERSONELL ANALYS
Situation: Tar ett glas med Ohman. Han verkar märka att något inte står rätt till
Känsla: Nedstämdhet, nervös inför att inte verka kul nog.
IP-strategi: Försöker riva av en serie skämt. Svarar irriterat och avfärdande på frågor om mående.
Konsekvenser symptom: Ökad nervositet eftersom skämten inte landar.
Konsekvenser relation: Osäker på om hen verkade fejkad eller konstlad. Ohman verkar osäker.
Terapeuten diskuterade med Charlie om hen tyckte att det fanns en likhet mellan denna situationen, situationen med terapeuten under föregående session och tidigare interpersonella situationer som framkommit i tidslinjen. Charlie kunde identifiera att hen tenderar att betrakta vissa känslotillstånd, speciellt sorg och nedstämdhet, som tecken på att man är ”defekt” och försökte därför dölja denna typen av stämningslägen.
En viktig teknik i arbetet med interpersonella svårigheter är att utforska och länka tidigare interpersonella situationer till ett tema. Syftet är att öka patientens förståelse för att dessa till synes orelaterade situationer är ett uttryck för ett eller ett fåtal interpersonella mönster. I Charlies fall kunde många av de situationer hon pratat om i sin tidslinje kokas ner till en rädsla för att verka defekt och förväntningar kring att bli negativt värderad i detta.
Charlie uttryckte i samband med analysen en viss brist på hopp i att förändra detta mönster eftersom hen har vart på detta sättet så länge hen kan minnas. Terapeuten speglade detta som förståeligt och tryckte på att många i Charlies position ger uttryck för samma hopplöshet. Terapeuten tryckte även på att man i IPT måste börja öva på ett sätt som känns hanterbart utifrån hur man fungerar i nuläget. Introducera därför efter rollspel som ett sätt att färdighetsträna andra sätt att hantera problematiska interpersonella situationer.
Rollspel i IPT bör ses primärt som en färdighetstränande intervention men kan också utgöra tillfälle för terapeuten att observera kommunikationsmönster som inte är fullt uppmärksammade av patienten själv. Typiskt sätt spelar patienten rollen som sig själv och terapeuten den andre. Vid interpersonella svårigheter kan det dock vara hjälpsamt för patienten att spela den som den vill utveckla en relation med i syfte att öka perspektivtagandet kring situationen. Rollerna kan bytas om vartannat efter behov. I rollspelen bör dels innehållet i kommunikationen uppmärksammas och dels tonen i hur det levereras. Övningen upprepas tills patienten är nöjd med kommunikationen i förhållande till vad som skulle uttryckas och hur det tas emot. Rollspelen rekommenderas att genomföras spontant för att så naturlig kommunikation som möjligt skall uppstå.
När Charlie spelade Ohman satt hen och skämtade initialt men frågade även hur terapeuten mådde. Terapeuten svarade genom att främst skoja tillbaka och svarade undflyende på frågor kring mående. När Charlie upprepade frågan kring hur allt var lade terapeuten till en tuffare ton och sa ”allt är bra sa jag ju!”
Rollspelet avhandlades i termer av hur Charlie känt inför terapeutens kommunikation. Charlie beskrev här hur hon kunde känna sig lite bekymrad för den andre och lite sårad när denna fräst till på hennes fråga. Efter detta skiftades rollerna och Charlie spelade sig själv. Charlie började redan här ändra tonen något i konversationen men svarade fortfarande undanflyende i viss mån på frågor kring mående.
Rollspelet avhandlas efterhand dels i termer av vad Charlie ville kommunicera och dels hur innehållet och tonen i kommunikationen når detta mål. Målet med kommunikationen definierades som att kunna vara öppen och rak med sitt mående. Innehållet och tonen i kommunikationen uppfattades dock som tecken på att passa sig eller hålla sig borta från området.
Terapeuten gick här vidare till interpersonell problemlösning i syfte att generera förslag på andra sätt att kommunicera. Interpersonell problemlösning är en intervention som syftar till att generera alternativa sätt att hantera ett interpersonellt problem. Förutom detta gås potentiella konsekvenser av det nya interpersonella förhållningssättet igenom samt vad patienten tycker om lösningsförslaget. Interventionen görs enklast genom att brainstorma lösningar, gå igenom för- och nackdelar med dessa samt patientens tycke om att genomföra dem. Charlie genererade här förslagen att 1. på ett rakt och enkelt sätt säga att hen känner sig lite nedstämd eller att 2. säga att hen är nedstämd men även försäkra Ohman om att det inte är något han behöver besvära sig med. Charlie uppfattade det första förslaget som fördelaktigt i och med att hen då inte behövde förklara sitt mående, något som hen uppfattat som ansträngande i tidigare försök. Det andra upplevdes dock som säkrare i och med att hen då inte behövde känna sig rädd för att besvära Ohman särskilt mycket.
Terapeuten hade med sig att Charlie verkar alternera mellan att undvika att uttrycka affektivt material eller att hantera sådant uttryck genom att förklara, kontextualisera och bagatelisera sitt mående. Hen bestämde sig därför för att dessa olika alternativ skulle rollspelas under nästa session. För att ytterligare få in information kring Charlies kommunikationsmönster skickade terapeuten hem Charlie med uppgiften att skriva ner en kommunikation i en interpersonell situation på detta tema. Informationen skulle sedan ligga till grund för en kommunikationsanalys.
Under tredje sessionen återvända Charlie och verkade fortsatt modstulen. Hen hade bestämt träff med Ohman ytterligare en gång och bestämt sig för att pröva att berätta lite mer om hens mående under denna träff. Beskrev här hur ”allt blev pannkaka” och att stämningen blev spänd efteråt. Hen hade grubblat mycket kring hur hen uppfattades och anledningen till att det blev spänt. Charlie hade dock skrivit ner interaktionen noggrant. I en kommunikationsanalys bör terapeuten vara uppmärksam på 1. vad patienten kände under kommunikationen 2. vad kommunikationen betydde för patienten och 3. på vilket sätt detta kommuniceras.
I Charlies text framkommer att hen berättat att hen kände sig nedstämd, börjat känna sig nervös över att belasta den andre och att detta efterföljts av en rad förklaringar och frågor. Syftet med dessa verkar växla mellan att få ut information kring om han tyckte det var ok att hon kände på detta sätt. I kommunikationen kunde man se hur Ohman svarade mer och mer kortfattat och att Charlie i takt med detta började uppfatta läget som mer spänt.
Terapeuten bestämde sig här för att rollspela interaktionen på samma sätt som föregående session. När Charlie spelade Ohman kunde hen märka hur förklaringarna och frågorna uppfattades som tecken på att hen önskade en specifik typ av svar och att hen kände sig osäker på vad som pågick. Terapeuten plockade upp den interpersonella problemlösningen ifrån föregående session och förde in detta under nackdelar med alternativ 2.
Istället föreslog terapeuten att de skulle pröva alternativ 1. Detta benämndes som att pröva relationen utan att veta säkert hur den andra skulle reagera. Charlie spelade sig själv under rollspelet och fokus var att innehållet i kommunikationen skulle vara rakt, tydligt och utan förklaringar. Utöver detta gav terapeuten feedback kring tonen och uttrycket i kommunikationen där Charlie tenderade att försöka maskera den affekt hen satt med. Rollspelet upprepades tills Charlie kände sig nöjd med kommunikationen. Charlie skickades hem med uppgiften att skriva ner ytterligare en kommunikation för en interpersonell situation på samma tema.