Behandling med interpersonell psykoterapi

I föregående inlägg beskrevs den interpersonella synen på hur psykopatologi utvecklas och vidmakthålls. I denna artikel kommer det istället beskrivas hur man i en IPT-behandling angriper de processer som man anser genererar psykisk ohälsa. Artikeln kommer ha fokus på hur vissa generella IPT interventioner kan användas för att påverka de terapeutiska processer som anges i Lipsitz & Markowitz (2013). För en mer heltäckande inventering av interventionerna i IPT rekommenderas Verksam psykologis generiska summering av IPT manualer. Du kan finna den här. Artikeln tar sitt avstamp i strukturen på en IPT behandling som kan delas in i en inledande fas, en mellanfas samt en avslutande fas.

 

Den inledande fasen

Inledningsfasen ägnas åt psykopedagogik, att skapa en interpersonell formulering samt att bestämma lämpligt fokusområde för behandlingen. Psykopedagogiken i IPT vilar på en medicinsk modell där problematiken som behandlas presenteras som en sjukdom som får konsekvenser för ens fungerande. Om problematiken som behandlas exempelvis är depression kan terapeuten redogöra för att en ökad tendens till dysfori, trötthet och minskad lust kan göra det svårt att bibehålla samma aktivitetsgrad eller engagemang i relationer som tidigare. Utöver detta kan även en negativ påverkan på exekutiv förmåga, koncentration och minnessvårigheter leda till svårigheter att vara social eller fungera som tidigare på exempelvis en arbetsplats. Psykopedagogiken syftar till att generera en tillfällig sjukroll för patienten som avser att minska skuld över den minskade funktionsnivån, samtidigt som man trycker på att patienten under behandlingen förväntas ta successiva steg för att avhjälpa symptomen.

 

Den interpersonella formuleringen innefattar en kartläggning av patientens nuvarande relationer i ett interpersonellt inventorium. Detta görs främst med interventionen närhetscirkeln, en grafisk representation av hur nära olika relationer är en själv (se bild nedan), samt en genomgång som kan innefatta hur ofta man träffas, vilka förväntningar man har på den andra personen, tillfredställelse, om man vill förändra något i relationen samt hur relationen påverkar ens mående. Syftet är att förstå patientens interpersonella stil, kommunikationsmönster och anknytningsmönster. En tidslinje över viktiga relationella händelser samt förändringar i mående samlas också in för att identifiera konkreta triggers till försämringar och förbättringar i måendet. Slutligen görs en bedömning kring antecedenter till nuvarande period av försämrat mående samt vad som antas vidmakthålla symtomen. Informationen från tidslinjen och det interpersonella inventoriet ligger sedan till grund för bestämmandet av fokus och målsättning för den resterande behandlingen.

 

I IPT utgår man ifrån fyra breda kategorier av interpersonella problem: Interpersonell rollförändring, interpersonell konflikt, komplicerad sorg samt interpersonella svårigheter. Den interpersonella rollförändringen innefattar svårigheter som uppstår i samband med livsförändringar då en person övergår från en etablerad roll i sin sociala kontext till en annan. Exempel kan vara att gå ifrån att vara frisk till kroniskt sjuk, att plötsligt erhålla en funktionsvarians, gå i pension, att bli arbetslös eller bli singel. Interpersonell konflikt innefattar konflikter med nära och betydelsefulla personer. Komplicerad sorg utgörs av förluster som genererar svåra sorgekänslor som är svåra att bearbeta, medan interpersonella svårigheter utgörs av mer långvariga svårigheter att vidmakthålla sociala kontakter och etablera nära och ömsesidiga relationer. Efter att fokusområde bestämts sätts en målformulering med behandlingen. Målformuleringen ska utgå ifrån patientens fokusområde samt vara så tydligt och konkret som möjligt.

 

Mellanfasen

Efter att fokusområde har definierats och den interpersonella formuleringen är färdigställd övergår man till mellanfasen. I mellanfasen görs själva det terapeutiska arbetet med att försöka påverka de interpersonella processer som antas driva på patologin. I Lipsitz & Markowitz (2013) föreslås fyra separata förändringsmekanismer för IPT som fokuseras på inom ramen för de fyra olika fokusområdena: Förbättrade interpersonella färdigheter, bearbetandet av känslor, öka det sociala stödet och minskad interpersonell stress.

 

En interpersonell syn på behandling av psykopatologi

Förbättra interpersonell förmåga:

Interpersonell förmåga kan beskrivas som att kunna känna av och förstå vad en behöver i en relation, ha rimliga och differentierade förväntningar på andras förmåga att uppfylla detta och kunna förmedla detta på ett lämpligt sätt. Vid ett fokus på interpersonell förmåga länkas tidigt i sessionen känslor, interpersonella strategier samt symptom utifrån en för målsättningen relevant interpersonell händelse i veckan. För att fördjupa förståelsen för vad som skett kan sedan terapeuten genomföra en kommunikationsanalys över situationen. En kommunikationsanalys fungerar bäst om den genomförs på en situation där patienten skrivit ner så noggrant som möjligt vad som sagts ord för ord i en kommunikation. Analysen skall besvara frågorna ”när sägs något?”, ”vad sägs?” samt ”hur sägs det?”. Syftet med att identifiera när något sägs är att identifiera olämpliga kontexter för god kommunikation. Om exempelvis ett behov i en nära relation inte blir uppfyllt och detta enbart kommuniceras under andra orelaterade bråk eller stressiga morgnar kan själva kontexten vara problemet och byte av sådan kontext kan ge god effekt på kommunikationseffektivitet. Hur det sägs syftar till att identifiera icke-verbalt beteende som kan försvåra god kommunikation. Exempelvis kan ett neutralt och affektdämpat uttryckssätt göra att mottagaren inte förstår allvaret i det som kommuniceras eller så kan passiv aggressivitet i toner och/eller kroppshållning förmedla en känsla medan innehållet förmedlar en annan. Slutligen analyseras vad som sägs, alltså själva innehållet i kommunikationen. Här försöker man identifiera otydlig kommunikation, aggressiv kommunikation osv.  Syftet är att hjälpa patienten att se hur det egna kommunikationsmönstret bidrar till svårigheterna i kommunikationen. Efter kommunikationsanalysen kan en interpersonell problemlösning genomföras, alltså att systematiskt utforska dels vad patienten skulle vilja uppnå i situationen samt för och nackdelar med olika typer av angreppssätt. Utöver detta kan man även utforska vad patienten har för behov i relationen och om förväntningar på relationen avseende detta behov är rimliga. Om fokusområdet exempelvis är konflikt och patienten upplever sig som förminskad i samtal med en kollega kring sin depression kan man utforska dels vad patienten hade behövt i relationen, kanske ett visst mått av acceptans och förståelse från kollegan, och dels för- och nackdelar med olika strategier för att förmedla detta behovet på ett bra sätt. Slutligen väljs ett nytt sätt att kommunicera ut. Detta sätt bör alltid färdighetstränas via rollspel där patienten börjar med att ta patientens roll för att modellera färdigheten, för att undvika att behöva ge kritisk feedback till patientens prestation innan man själv visat samt även för att öka perspektivtagande för den andra personens roll i situationen. Sedan byts rollerna för att patienten själv skall kunna träna på färdigheterna. Mellan denna session och nästa kan sedan patienten pröva de nya färdigheterna i relationen och utvärderar hur det gott.

 

Bearbeta känslor:

Bearbeta känslor är ett arbete som först genomförs under sessioner. Som alla andra interventioner i IPT inleds ofta arbetet med att man ringat in och länkat affekt, interpersonella beteenden och symptom ifrån en utifrån målsättningen relevant situation under veckan som gått. Återfinns svårbearbetade känslor under situationen inleder terapeuten generellt med att ställa frågor kring hur patienten kände under situationen. Terapeuten letar här efter diskrepanser i processaffekter, alltså känslor som väcks i terapirummet, och innehållsaffekter, alltså känslor som patienten beskriver att den kände i situationen. Om sådan identifieras kan terapeuten utforska situationen i syfte att få patienten att komma i kontakt med affekten och sätta ord på denna tillsammans med terapeuten, ett verbalt beteende som visat sig kunna reglera ner känslopåslag (se exempelvis Lieberman et al., 2007). Om fokusområdet exempelvis är sorg p.g.a. dödsfall hos tidigare partner och patienten uppvisar ett undvikande av att samtala om teman som påminner om sorgen, exempelvis sådant som varit fint mellan hen och partnern men som patienten inte längre har tillgång till, kan terapeuten vara uppmärksam på när patienten blivit påmind om sådant under veckan. Sedan kan terapeuten utforska situationen med ett fokus på triggern, alltså det som varit fint i relationen men som patienten inte längre har, och hjälpa till att validera och benämna de känslor som kommer upp. Bearbeta känslor blir i denna mening att kunna identifiera, vara i kontakt med och benämna vad man känner. Önskvärt är sedan att patienten generaliserar detta beteende till relationer utanför behandlingen för fortsatt bearbetning.

 

Öka socialt stöd:

Upplevelsen av socialt stöd och andras interpersonella tillgänglighet har påvisats ha en automatisk och direkt affektreglerande funktion (se exempelvis Coan & Sbarra, 2015 för en översikt). I IPT antas ökat socialt stöd vara en process som uppnås indirekt via att det interpersonella problemet löses via ökad interpersonell förmåga samt hjälp med att bearbeta känslor tillsammans med terapeuten. Om problemet exempelvis är en konflikt som skapar distans i viktiga relationer kan en sådant avstånd leda till ökade symptom på exempelvis nedstämdhet eller ångest. Om konflikten kan lösas genom interpersonell problemlösning, kommunikationsanalys och färdighetsträning och relationen återupprättas kan sådan kontakt och tillgänglighet i sin tur minska psykiatriska symptom. Om det interpersonella problemet är en rollförändring som innebär ett minskat socialt stöd, exempelvis via förlorade arbetskamrater, kan terapeuten tillsammans med patienten undersöka sätt att aktivera andra delar av det sociala nätverket som i den tidigare rollen inte haft en lika framträdande roll. Detta kan göras via interpersonell problemlösning kring vilka kontakter som bör aktiveras och att sådana kontaktförsök ges ut i form av interpersonella hemuppgifter.

 

Minska interpersonell stress:

Interpersonell stress kan beskrivas som alla känslomässigt aversiva händelser av en interpersonell karaktär. Vanliga exempel kan vara att bli klandrad för sin minskade funktionsnivå, bli utsatt för förenklade tips om hur man skall komma över sin psykiska ohälsa eller drabbas av de aversiva känslor som uppkommer till följd av en konflikt. Interpersonell stress konceptualiseras ibland som motsatsen till socialt stöd i den mening att alla interpersonellt stressande situationer innebär en upplevelse av relationellt avstånd till personen som utsätter en. Begreppet är dock bredare i den mening att de faktiska handlingarna i sig brukar väcka obehagliga känslor som inte i sig beror på det relationella avbrottet. Om stressen exempelvis utgörs av att bli klandrad för sina symtom eller en ableistisk kommentar till följd av ett förvärvat funktionshinder kan de klandrande orden leda till att ångest och depressionssymptom regleras upp eftersom man inte längre betraktar den andra personen som interpersonellt tillgänglig för stöd. Orden i sig kan dock svida och väcka obehagliga känslor p.g.a. de negativa värderingar av en själv som de innebär. I IPT arbetar man indirekt med att minska interpersonell stress genom att arbeta gentemot att lösa det interpersonella problemet som fokuseras på. Som vanligt baseras analysen på att man i början av sessionen fokuserar på en interpersonellt problematisk situation och länkar känslor, interpersonella strategier och symptom med varandra. Utefter kan interventioner som kommunikationsanalys, interpersonell problemlösning och färdighetsträning användas avseende att kunna markera gränser eller förmedla förståelse för den andre i en konflikt. Utöver detta kan känslor kopplade till situationen bearbetas tillsammans med terapeuten i syfte att reducera dessa känslors påverkan på den interpersonellt problematiska situationen.

 

Den avslutande fasen

Den avslutande fasen i IPT bedrivs normalt under de avslutande 2-3 sessionerna. Under denna bör man gå igenom vilka förändringar som skett samt vilka interpersonella strategier och färdigheter som varit hjälpsamma. Utöver detta identifieras även risksituationer för försämrat mående samt tidiga tecken på dåligt mående. Utifrån en sådan analys kan även vid behov en plan för vidmakthållande i sådana situationer etablerats som baseras på vilka interventioner som upplevts hjälpsamma under behandlingen. Under denna fas kan även känslor inför avslutet adresseras. Vanliga exempel kan vara sorg över att förlora den relation som etablerats med terapeuten eller otrygghet och rädsla för att trilla tillbaka utan terapeutens hjälp. De färdigheter som lärt sig under behandling kan användas för att adressera även denna interpersonella händelse.

 

Referenser:

Coan, J. A., & Sbarra, D. A. (2015). Social baseline theory: The social regulation of risk and effort. Current opinion in psychology, 1, 87-91.

Lipsitz, J. D., & Markowitz, J. C. (2013). Mechanisms of change in interpersonal therapy (IPT). Clinical Psychology Review, 33(8), 1134-1147.

Lieberman, M. D., Eisenberger, N. I., Crockett, M. J., Tom, S. M., Pfeifer, J. H., & Way, B. M. (2007). Putting feelings into words. Psychological science, 18(5), 421-428.