Exponering för affektiva kontraster mellan lugn och ångest
OBS: det rekommenderas att man har läst artikeln om affektiv kontrastundvikande innan denna artikel. Denna återfinns här.
Som tidigare nämnts kan Michell Newmans teori om affektivt kontrastundvikande förklara varför människor reflexmässigt genomför beteenden som syftar till undvikande av positiva psykologiska tillstånd (exempelvis självkritik, oro eller ruminerande). Under psykologisk behandling är exponering gentemot positiva känslor (eller snarare för risken att utsättas för affektiva kontraster) viktigt för att kunna komma till rätta med en rädsla för affektiva kontraster och därmed de icke-hjälpsamma undvikandestrategier som följer med fenomenet. Nedan följer en resonerande text kring hur man kan lägga upp exponeringar riktat mot kontrastundvikande mellan lugn och ångest i kontexten av behandling utifrån Unified Protocol. Kom dock ihåg att effektiv exponering alltid är individualiserad och alltid föregås av en funktionell analys i individens specifika kontext och att nedanstående exempel mest har ett illustrativt syfte.
Exponering för att vara lugn/avslappnad.
Som tidigare nämnts så är så kallad avslappningsinducerad ångest relativt vanligt (Luberto, 2012). Fenomenet uppmärksammades främst som ett problem i relation till avslappningsbaserade behandlingar (Braith, McCullough, & Bush, 1988) och senare som en potentiellt medierande faktor för dessa behandlingars effekt (Newman, Lafreniere & Jacobson, 2016). Kliniskt kan dock ångest inför avslappnade tillstånd ha en mer bred applicering och förklara hur flertalet syndrom som karakteriseras av oro vidmakthålls.
Kontrastundvikande relaterat till lugna tillstånd upptäcks ofta i funktionella analyser i att man ser att flertalet situationer som syftar till lugn eller återhämtning genererar ökad ångest och oro. Exempel kan vara innan man ska gå och lägga sig, eller när man är hemma och bara ska ta det lugnt med partner eller vänner eller kanske när man skall göra en avslappnings- eller mindfulnessövning som ett led i en behandling. Nedan följer en funktionell analys över en problemsituation för en fingerad patient som upplever besvär med oro av interpersonell karaktär, specifikt att andra skall bli arga på hen, som ofta uppträder vid lugna aktiviteter tillsammans med sin partner.
I den funktionella analysen syns att patienten upplever det som svårt att ”slappna av” i en relationell situation som är avsedd för återhämtning eller lugn. Vid inaktivitet triggas dels tankar om att hen borde göra saker och om att andra kanske värderar hen negativt för att inte göra dem. I förlängningen dyker tankar upp om att andra kanske kommer skälla på hen. Detta genererar en kroppslig ångestkänsla samt beteendeimpulsera rörande att börja med någon form av syssla eller plikt. Beteendeimpulserna (om de genomförs) och orostankarna vidmakthåller effektivt ångest och skyddar därmed patienten kortsiktigt mot affektiva kontraster kopplade till att någon skulle värdera hen negativt. Långsiktigt vidmakthålls en kronisk ångest och gör det svårt för patienten att varva ner eller återhämta sig.
En exponering riktad mot att behandla detta kommer i huvudsak gå ut på att inducera lugn eller ett avslappnat tillstånd hos patienten i relationella situationer. Detta kan i UP göras exempelvis genom situationsbaserad exponering där patienten motverkar problematiska känslostyrda beteendet (att göra saker för andra), förhindra kognitivt undvikande (i detta fallet oro) genom att hjälpa patienten att rikta sin uppmärksamhet gentemot hur de affekter som väcks upplevs i kroppen samtidigt som hen lägger märket till eller noterar orostankar istället för att oroa sig vidare.
Specifika interventioner att använda under exponering
Att agera ”tvärt-emot” känslostyrda beteenden: Uttrycket tvärt-emot är relativt vagt ur ett KBT perspektiv och behöver definieras närmare för att kunna vägleda exponeringar. En något mindre vag riktlinje för vad som är ett lämpligt ”tvärt-emot” beteende under exponering är:
- Att beteendet är inkompatibelt med det ursprunglige beteendet, alltså att det går inte att genomföra dessa samtidigt.
- Att beteendet väcker den förväntan som i vanliga fall genererar undvikandet av positiva känslor.
I den funktionella analysen ovan framkommer att patienten genomför en mängd beteenden som riktar sig mot att genomföra uppgifter eller plikter för andra. Funktionen av beteendet kan ses som att undvikande att vara i ett lugnt eller avslappnat tillstånd och/eller göra saker som mer utgår ifrån ens egna behov. Detta då man riskerar att bli smärtsamt överraskad av att bli värderad negativt exempelvis genom att någon skäller på en för att man inte uppfyller sina plikter eller inte visa hänsyn mot andra vilket skulle skapa en affektiv kontrast mellan lugn och ångest.
Utifrån ovanstående bör alltså patienten under exponeringar genomföra:
- beteenden som syftar till lugn och avslappning (vilket gör dem inkompatibla med tidigare ångestdrivna beteenden) och
- beteenden som mer utgår ifrån vad patienten själv vill göra (snarare än vad hen tror att andra vill att hen ska göra), vilket utifrån patientens funktionella analys förefaller ha en chansen att väcka en förväntan om att bli negativt värderad och att affektiva kontraster kan ske.
När väl förväntan är väckt kan patienten genom exponering antingen få erfarenheten av att den affektiva kontrasten uteblir eller de faktiskt inträffar men att hen kan hantera en sådan upplevelse (exempelvis genom att säga ifrån eller helt enkelt bara acceptera den känsla som uppstår när någon i ens omgivning gnäller lite på en beroende på vad som är lämpligt). Båda fallen kan antas leda till inhibitoriska minnen som i sin tur leder till symptomreduktion (Craske et al., 2014)
Vill man ”höja temperaturen” i exponeringen kan det vara bra att patienten genomför beteenden i kontexten av en plikt som behöver genomföras och på ett aktivt sätt ”skiter i den” i syfte att maximera trovärdigheten i den förväntan som väcks.
Att motverka kognitivt undvikande och bibehålla uppmärksamhetsmässig kontakt med känslor
Att oro kan ses som en typ av kognitivt undvikande, antingen genom att bibehålla en känsla av säkerhet/kontroll eller minska den aversiva kroppsliga komponenten i ångest genom att fokusera på abstrakta verbala tankar snarare än mer affektladdat konkret/bildligt material kan betraktas som relativt väletablerat. Du kan läsa mer om forskningen och teorierna bakom detta här. Enligt kontrasundvikandeteorin tjänar dock intrusiva orostankar till att vidmakthålla ett ångesttillstånd för att minskar risken för affektiva kontraster. Det är därför viktigt att interventioner för att motverka kognitivt undvikande riktar in sig på responsprevention avseende orostankar i syfte att öka chansen att patienten kan komma ner i varv. I UP görs detta enklast i mindfulnessmodulen där patienten först lär sig att uppmärksamma orostankar och sedan enbart notera eller lägga märket till dessa snarare än att resonera vidare utifrån dem. Detta syftar till att minska den ångestgenererande funktionen av tankar vilket ökar chansen att väcka förväntan om att en affektiv kontrast kan ske. Förutom att notera orostankar när de dyker upp kan patienten parallellt skifta fokus till den kroppsliga manifestationen av känslorna som uppstår. Detta för att det generella exponeringsfokuset i UP är att vänja sig vid hur känslor upplevs eller känns samtidigt som man behöver ha en uppmärksamhetsmässig kontakt med ”platsen” där affektiva kontraster potentiellt kan ske vid exponering för kontrastundvikande.
Slutligen kan man, utifrån forskningsresultat som pekar på att effekten av exponering kan augmenteras genom att benämna de känslor som väcks, hjälpa patienten att under exponeringen sätta ord på känslor (Kircanski, Lieberman & Craske, 2012; Niles, Craske, Lieberman & Hur, 2015). I UP tränas man redan från modul två och kontinuerligt genom behandling att känna igen känslor genom en så kallad trepunktskoll (att lägga märket till hur känslan känns i kroppen, hur den påverkar tankar samt vilka beteendeimpulser som den genererar) vilket gör att behandlingen lämpar sig för sådana interventioner.
Det är viktigt att notera att individer som lider av kontrastundvikande rimligen kommer uppleva lugn som obehagligt och därmed rapportera ångest och uppvarvadhet genom exponeringarna initialt. Det kan krävas upprepad exponering för att mer långvarigt kunna få kontakt med ett tillstånd som upplevs som lugnt men så länge som patienten motverkar känslostyurda beteenden, motverkar kognitiva undvikanden och bibehåller kontakt med den kroppsliga manifestationen av känslotillståndet under exponeringen ligger man förmodligen rätt i behandlingen.
Referenser:
Braith, J. A., McCullough, J. P., & Bush, J. P. (1988). Relaxation-induced anxiety in a subclinical sample of chronically anxious subjects. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 19(3), 193-198.
Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: an inhibitory learning approach. Behaviour research and therapy, 58, 10-23.
Kircanski, K., Lieberman, M. D., & Craske, M. G. (2012). Feelings into words: contributions of language to exposure therapy. Psychological science, 23(10), 1086-1091.
Luberto, C. M. (2012). Development and Validation of the Relaxation Sensitivity Index (Doctoral dissertation, University of Cincinnati).
Newman, M. G., Lafreniere, L. S., & Jacobson, N. C. (2016). Relaxation-induced anxiety: Effects of peak and trajectories of change on treatment outcome for generalized anxiety disorder. Psychotherapy Research, 1-14.
Niles, A. N., Craske, M. G., Lieberman, M. D., & Hur, C. (2015). Affect labeling enhances exposure effectiveness for public speaking anxiety. Behaviour research and therapy, 68, 27-36.