Evidensbaserad psykologisk behandling, DSM och transdiagnostik – hur går de ihop?

Evidensbaserad psykologisk behandling har mycket framgångsrikt visat att psykologisk behandling är verksam, och ofta bättre än tex. medicin. Men det är inte ”KBT” som är evidensbaserat, utan olika diagnosspecifika behandlingsmanualer. Det är svårt för behandlare att lära sig behärska över dussintalet diagnosspecifika behandlingsmanualer väl. Dessutom fyller det överväldigande antalet patienter kriterierna för mer än en diagnos, och dessa patienter har vanligtvis sållats bort i de RCT studier som ligger till grund för evidensen. Detta skapar en mängd praktiska problem för dem som vill arbeta evidensbaserat. Transdiagnostiska behandlingsmanualer som Unified Protocol försöker lösa dessa problem, och samtidigt behålla fördelarna med de diagnosspecifika behandlingarna.

 

Evidensbaserad psykologisk behandling har länge utgått från DSM-diagnossystemet och fokuserat på behandling av specifika DSM diagnoser. Historiskt har detta haft goda skäl. Innan DSM-systemet infördes hade olika forskargrupper helt olika definitioner av vanliga diagnoser, vilket ledde total förvirring eftersom de inte jämförde samma patientgrupper i sina studier. Man började därför använda DSM för att säkerhetsställa att man åtminstone menade samma sak när man pratade om tex. social fobi, depression, panikångest osv. även om man hade olika teoretiska förklaringsmodeller för diagnostillståndens orsaker.

 

Utifrån DSM systemet utvecklade man sedan olika diagnosspecifika behandlingsmanualer för tex. GAD eller OCD. Det är dessa diagnosspecifika behandlingsmanualer som vi vanligtvis syftar på när vi säger att en behandling är ”evidensbaserad”. Evidensen baseras då på ett flertal s.k. RCT-studier (randomiserade kontrollerade studier), där patienterna slumpvis fördelas till två eller flera behandlingar. Resultaten av behandlingarna jämförs sedan genom före-eftermätningar med standardiserade psykologiska mätinstrument. Resultaten visar effekten av en viss behandling på gruppnivå jämfört med en kontrollgrupp eller helst en annan jämförbar aktiv behandling. Det är alltså inte ”KBT” eller ”PDT” som kan sägas vara evidensbaserat, utan olika diagnosspecifika behandlingsmanualer som tex. Barlows ”Panic control treatment” för panikångest eller IPT för depression.

 

Denna strömning av diagnosspecifika behandlingsmanualer som studerats i välgjorda RCT studier har varit mycket framgångsrik och tydligt visat att psykologisk behandling är mycket verksam vid de flesta ångest och depressionstillstånd och ofta bättre än tex. medicinsk behandling.

 

Samtidigt har precis dessa framgångar lett till nya svårigheter: det finns idag över 50 evidensbaserade diagnosspecifika behandlingsmanualer för olika vanliga diagnoser vi stöter på i primärvård och psykiatri. Det är väldigt svårt för en kliniker att få träning i och lära sig att behärska alla dessa behandlingsmanualer väl. Dessutom fyller de flesta patienter kriterierna för mer än en diagnos. Dessa patienter har dock sållats bort i de flesta RCT studier för att öka studiens interna validitet. Detta innebär att de evidensbaserade behandlingarna inte egentligen är väl beforskade på den absolut vanligaste patientgruppen: patienter som fyller kriterierna för en eller flera ångest- eller depressionsdiagnoser, d.v.s. patienter med komorbida problem.

 

Det är också ett praktiskt problem för behandlare att behandla patienter med komorbida problem: skall man först behandla ett problem, och sedan nästa? Vanligtvis har man inte så lång behandlingstid till förfogande. Man hamnar därför i svårigheter kring vilken diagnos man skall prioritera att behandla.

 

Det är också svårt att effektivisera behandlingsresurser genom tex. gruppbehandlingar eftersom det rent praktiskt är svårt att fylla diagnosspecifika grupper om man inte har en stor mottagning med mycket stort patientinflöde alternativt en specialistmottagning som bara tar emot patienter med en viss diagnos.

 

Ett annat problem är att många behandlare är obekväma med behandlingsmanualer. De upplever att manualerna blir för ”fyrkantiga” och är för svåra att anpassa till patienten individuella problematik.

 

Samtidigt som dessa praktiska kliniska problem blivit tydliga har det också hänt en hel del på forskningsfronten. Allt fler forskare menar att vi nu börjar få tillräcklig kunskap om de vanligaste diagnoserna för att se tydliga gemensamma mekanismer som ger upphov till flertalet diagnostillstånd. Dessa processer kallas transdiagnostiska faktorer och väl beforskade exempel är känslomässigt undvikande, grubblande, orostänkande etc.

 

Innehållet i de olika KBT inriktade diagnosspecifika behandlingsmanualerna är också mycket likartat. I stort sett alla evidensbaserade diagnosspecifika KBT behandlingsmanualer innehåller psykoedukation, träning i att föra funktionella analyser på situationer då svårigheterna visar sig, kognitiv omstrukturering, och exponering med responsprevention.

 

Unified Protocol (UP) syftar till att lösa dessa problem men ändå behålla fördelarna med de diagnosspecifika behandlingsmanualerna. David Barlow, vars forskargrupp har tagit fram flera av de evidensbaserade diagnosspecifika behandlingsmanualerna, har tagit fram en gemensam behandlingsmanual – ”a unified protocol” – med de mest centrala och välbeforskade behandlingsinterventionerna i de diagnosspecifika KBT behandlingarna. UP behandlingen är inriktad mot de transdiagnostiska faktorer som ger upphov till flertalet ångest- och depressionsdiagnoser, och kan därför användas för att behandla flera diagnoser samtidigt. Grundfokuset i UP är att alla patienter söker för svårigheter att reglera känslor som ångest, nedstämdhet etc. UP-behandlingen syftar därför till att minska känslomässigt undvikande och öka förmågan att identifiera och reglera känslor flexibelt och adaptivt.

 

Fördelarna med UP är flera:

 

• Genom att ha en sammanhållen transdiagnostisk manual kan man behandla patienter med komorbid problematik bättre.
• Det är lättare för behandlare att få träning i och lära sig behärska en behandlingsmanual än det stora antalet diagnosspecifika manualer.
• Behandlingarna kan effektiviseras.
• Gruppbehandling blir mer praktiskt genomförbart.
• UP manualen är mer flexibel, och lättare att anpassa till den unika patientens problematik men behåller samtidigt strukturfördelarna med en manual

 

UP består av åtta behandlingsmoduler som ingår i de flesta diagnosspecifika behandlingsmanualerna och som är mycket väl beforskade i grundforskning:

1) Motivation till behandling och konkret målsättning

2) Psykoedukation om känslor och träning i känslofokuserad funktionell analys

3) Mindfulness

4) Kognitiv omvärdering

5) Känslomässigt undvikande och känslostyrda beteenden

6) Interoceptiv exponering

7) Exponering med responsprevention

8) Vidmakthållande

 

Vad som är nytt med UP är främst hur dessa moduler tillämpas utifrån både neuropsykologisk och transdiagnostisk psykologisk grundforskning. En utbildning i UP passar därför både för dem som önskar få en grundutbildning i KBT och för dem som vill fördjupa sina KBT kunskaper med den senaste utvecklingen i känslofokuserad KBT behandling.

 

Förutom att de moduler som ingår i UP är väl beforskade i grundforskning och antas vara de verksamma beståndsdelarna i de evidensbaserade diagnosspecifika behandlingsmanualerna, är UP i sig själv studerat i RCT studier där UP jämförts med kontrollgrupp[i] och med aktiva kontrollgrupper som får behandling utifrån de bästa diagnosspecifika behandlingsmanualerna[ii]. UP får likvärdiga behandlingsresultat och bättre effekt för patienter med komorbid problematik i dessa studier.

 

På svenska finns terapeutmanual och arbetsbok för vuxentillämpningen av UP på Natur och Kultur, och på engelska finns manualer för grupp, ungdoms- och barntillämpningar som planeras att publiceras under 2017.

[i] Farchione, T. J., Fairholme, C. P., Ellard, K. K., Boisseau, C. L., Thompson-Hollands, J., Carl, J. R., … & Barlow, D. H. (2012). Unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders: a randomized controlled trial.Behavior therapy, 43(3), 666-678.

[ii] Muntlig kommunikation James Boswell 2016, studierna är in press och beräknas publiceras under våren 2017.