Fallet Charlie: Inledande fasen del 2

Följande artikel är en del av en serie om fallet Charlie. Det rekommenderas att man läser Verksam psykologis artiklar ”En interpersonell syn på psykopatologi”, ”Behandling med interpersonell psykoterapi” , Interpersonella beteenden relaterade till depression” samt ”Fallet Charlie: Inledande fasen del 1” innan en tar sig an denna artikel.

Inför den fjärde sessionen inledde terapeuten som vanligt med att fråga hur Charlie mått under veckan samt analyserade en situation när symptomen varit lite bättre och när de varit lite sämre.

Efter detta föreslog IPT-terapeuten att de skulle måla upp en så kallad närhetscirkel i syfte att kartlägga Charlies nuvarande relationer. Närhetscirkeln är, precis som tidslinjen, ett grafiskt instrument och syftar till att kartlägga patientens nuvarande relationer och kvalitén i dessa. Närhetscirkeln består av patienten i mitten med tre cirklar runt omkring sig. Cirklarna representerar grad av närhet och hur viktiga eller betydelsefulla relationer är för en. Patientens uppgift är att placera in nuvarande relationer utefter detta. Därefter kartläggs olika aspekter av relationskvalitén för varje relation där fem olika områden täcks av: tillgängligheten i relationen, förväntningar i relationen, tillfredställelse med relationen, önskade förändringar i relationen samt hur relationen har påverkats sedan patienten börjat må sämre.

Charlies närhetscirkel ser ut som nedan:

 

IPT-terapeuten diskuterade alla relationer med Charlie men fyra relationer framstod som särskilt viktiga. Charlies nuvarande partner Kim, hens pappa, mamma samt Ohman en vän till Charlie. Utöver detta uttryckte Charlie generellt en brist på nära relationer och säger sig känna sig utstött och icke-omtyckt.

Charlie träffade Kim strax efter att hen flyttade till stan och berättar att Kim också lidit av depression. Hen tycker det känns tryggt att vara tillsammans med någon som förstår hur det är att vara nedstämd och förväntar sig viss förståelse och stöd för sina symptom. Charlie är i stort nöjd med relationen men tycker att en stor del av tiden tillsammans går åt till att ”älta relationer” och hade önskat att de istället kunde göra mer roliga saker tillsammans. Hen är dock inte säker på hur en kan uttrycka detta på ett schysst sätt. Charlie berättar också att hen är orolig för att Kim ska märka att hen inte alltid har ork för relationen.

Charlies pappa bor i en annan stad. De pratar i telefon nästan dagligen och besöker varandra ca 5-6 gånger per år. Charlie förväntar sig att pappa skall lyssna och visa viss förståelse, samtidigt som hen upplever att pappan vill ”fixa” Charlies problem med förenklade lösningar. Detta kan ibland utmynna i debatt och irritation mellan de båda. Charlie är rädd för att pappan förväntar sig att hen bara ska ringa när hen har ”problem” och att han egentligen är trött eller frustrerad för att hen aldrig mår helt bra. Charlie önskar hitta tillbaka till en genuin kontakt med pappan med mer jämlikhet avseende vem som lyssnar på vem. Charlie har försökt få till detta genom att begränsa vad hen talar om med pappan, men upplever då att hen saknar en relation där hen kan ”ventiler”.

Ohman är en vän ifrån en tidigare arbetsplats. Charlie beskriver honom som lätt och ledig och att han är en av få personer som hen ibland kan skratta lite med. De träffas dock alltmer sällan, främst för att Charlie upplever att hen måste ”vara på topp” för att kunna engagera sig i relationen. Charlie har avbokat flertalet träffar, då hen tror att Ohman förväntar sig att de mest ska ha skoj tillsammans. Hen tror inte heller att Ohman skall klara av att höra om vidden av hens besvär. Charlie önskar att hen kunde känna sig mer avslappnad i relationen.

Charlie hörs mer och mer sällan med sin mor. Detta eftersom modern verkar allt mer stressad över hen inte mår bättre, blivit överengagerad i att få Charlie att må bättre och sen frustrerad när hennes försök inte hjälper. Charlie undviker därför samtalsämnen om mående med modern, vilket hen tror har sårat modern och lett till ökat avstånd i relationen. Charlie önskar att hen kunde tala mer öppet med modern utan att hon blir stressad och frustrerad. Charlie har försökt att uttrycka detta men det tolkades som otacksamhet vilket ledde till en ilsken diskussion som ökade avståndet mellan de båda.

IPT-terapeuten summerade avslutningsvis det som framkommit under arbetet med närhetscirkeln: Det verkar finnas flera relationer där Charlies behov av stöd och närhet inte uppfylls, men också att det i andra kan bli ett för stort fokus på att samtala om symptom på ett sätt som inte verkar leda till att Charlie mår bättre.

 

Den interpersonella formuleringen

Den femte sessionen ägnades åt den interpersonella formuleringen, en summering över all information som kommit fram i inledningsfasen. Utifrån denna formulering väljs fokusområde, en behandlingsrational för den fortsatta behandlingen ges och en konkret relationsmålsättning sätts upp.

IPT-terapeuten beskrev sin bild av att den senaste episoden triggats av att bli baktalad av personer Charlie litat på men att eftermälet verkar vara del av ett återkommande interpersonellt mönster. Den osäkerhet som följt föranledde att Charlie började försöka maskera sina känslouttryck och spendera samtal med att försöka avgöra om hen uppfattades som en negativ dysterkvist. Samtidigt verkar Charlie ibland ha en tendens att samtala om problem på ett sätt som ökar nedstämdhetssymtomen. IPT-terapeuten har även bilden av att Charlie hade svårt att använda ilska för att på ett sunt sätt uttrycka behov och markera gränser i relationer. Sammantaget tryckte terapeuten på att de strategier Charlie använder är förståeliga mot bakgrund av vad hen varit med om men att de verkar hindra henne ifrån att känna sig i kontakt med och accepterad i relationer. Eftersom Charlie led av en kronisk depressivitet som förefaller påverkas av ett relativt långtgående mönster av reducerad tillit, känslomässig öppenhet i relationer och ett behov av att känna sig säker på att inte bli negativt värderad av andra valdes fokusområdet interpersonella svårigheter. Terapeuten drog länge åt att välja området ”konflikt” men efter att analysen av Charlies besvär visat på ett återkommande mönster som spelat ut sig i en rad relationer skiftade hens bedömning till interpersonella svårigheter.

 

I samarbete genererades tre konkreta interpersonella målsättningar:

1. ”Våga visa och uttrycka känslor utan att noggrant undersöka möjligheten till att bli negativt värderad av andra”.

– Benämna och visa för Ohman när hen känner sig ledsen.

– Uttrycka och visa ledsnad för modern.

 

2. ”Säga ifrån när jag blivit sårad”.

– Berätta för de som baktalat hen att hon hört, att det sårat henne och att det inte var okej att tala på det sättet.

– Säga till modern när hon blir för överengagerad men samtidigt kommunicera förståelse för att hon gör detta med goda intentioner.

 

3. ”Våga göra roliga saker med andra trots att en inte känner sig på topp”.

– Träffa Ohman även när jag känner mig nere.

– Initiera gemensamma aktiviteter med Kim.

– Ställa mer frågor om sin pappas liv och även göra saker som han brukar tycka är mysigt och roligt.

 

Terapeuten diskuterade målsättningarnas symptomreducerande funktion i termer av att upplevelsen av kontakt och tillit till andra kan bidra till att återhämta sig ifrån depression, att ett sunt gränssättande kan hjälpa Charlie att få känna sig respekterad i relationer och att göra mer roliga saker kan stärka relationerna och öka motivationen att träffas. Terapeuten specificerade IPT rationalen till Charlies fall som att de kommer öva på att visa och uttrycka vad man känner under terapin genom att analysera kommunikation, rollspela sätt att samtala samt resonera sig fram till nya interpersonella beteenden att pröva med andra. Charlie erkände att hen blev nervös över att misslyckas nå sina mål. Terapeuten valde här att normalisera detta och att en grundprincip i behandlingen är att börja arbeta där man känner att man kan utifrån mående och funktionsnivå. Vid nästkommande session inleddes behandlingsarbetet.