Exponering för affektiva kontraster mellan lust och skuld

UP skiljer sig från de flesta diagnosspecifika evidensbaserade KBT manualer genom att man inte bara fokuserar på diagnostypiska symptom för ångest- och förstämningssyndrom utan att man kan arbeta med alla känslor som uppfattas som problematiska för patienten. Inom ramen för detta försöker man även i UP att undanröja hinder för patienten att uppleva positiva känslor så som glädje, stolthet, lust, hopp m.m. Detta då sådana känslor är av stor vikt för vår livskvalité och även har visat sig kunna vara skyddande för återfall efter lyckad behandling (Garland et al., 2010; Tugade, Fredrickson & Feldman Barrett, 2004). Affektivt kontrastundvikande är en central transdiagnostisk vidmakthållandefaktor som försvårar för patienten att uppleva positiv affekt (Det rekommenderas att man läser Verksam psykologis artikel om affektivt kontrastundvikande innan denna artikel. Den återfinns här). Tidigare har vi utgått ifrån det fingerade fallet Kim som bedömts lida av affektivt kontrastundvikande och i en föregående artikel (återfinns här) visat hur man kan öka patientens förmåga att uppleva stolthet genom exponering för affektiva kontraster mellan stolthet och skam. Nu går vi vidare för att inom ramen för samma fall illustrera hur rädsla för affektiva kontraster mellan egen lust eller lugn och skuld kan generera beteenden som funktionell vidmakthåller en jämnlåg nivå av skuld och hindrar patienten ifrån att njuta av saker som hen tycker om.

 

Kims målsättningen inkluderade att göra mer saker för egen skull vilket konkretiserades till att säga nej till aktiviteter som hen inte känner för, att göra mer ”syndiga” aktiviteter (exempelvis kunna bjuda hem vänner utan att erbjuda eller bjuda på något speciellt, att ta en dag för sig själv ibland och bara vara hemma med sin partner och titta på film, att neka uppdrag och arbetsuppgifter med anledningen att göra enbart lustfyllda saker). Målsättningen är rimlig ur ett behandlingsperspektiv då Kims depression inte karakteriseras av en avsaknad av aktiviteter eller en allmän passivitet. Snarare verkar Kim vara mycket aktiv men har svårt att göra saker baserat på vad hen känner lust inför. När mera lustfyllda aktiviteter genomförs tenderar Kim att belamras av skuldkänslor, vilket kan ligga i vägen för en lyckad beteendeaktivering för Kim. En övergripande analys är att Kims svårigheter med att känna lust drivs av en rädsla för att uppleva affektiva kontraster mellan egen lust och plötslig skuld. Detta genererar bl.a. ett repetitivt negativt tänkande och en slags pliktrogenhet i relation till arbete var funktion är att inducera en jämnlåg nivå av skuld för att dämpa risken för sådana kontraster. För att Kim skall kunna få ut något av en beteendeaktivering blir det därmed nödvändigt att samtidigt exponera Kim för risken att utsättas för affektiva kontraster för att avhjälpa det skuldinducerande beteendet.

Följande färdigheter användes under alla Kims exponeringar

Modul 2: Identifiera känslor

Här gick terapeuten igenom Kims känsloupplevelser i ett antal konkreta situationer där Kim känner stark skuld. Bl.a. lärde sig Kim att notera hur skuld och lust känns i syfte att dels kunna sätta ord på detta under exponeringar men också för att kunna lägga märke till den problematiska känsloreaktionen för att senare kunna hindra känslostyrda beteenden i tid.

Modul 3: Icke-värderande känslomässig medvetenhet i nuet

Denna färdighet användes dels för att träna Kim att uppmärksamma när hen fastnade i självkritiska skuldinducerande tankar (exempelvis att tänka på vad hen borde gjort eller klandra sin karaktär för att saker inte blir gjorda) och att istället försöka beskriva sig själv och sina upplevelser på ett icke-värderande neutralt sätt. Utöver detta riktade även övningarna in sig på att uppmärksamma beteendeimpulser kopplade till skuld. Det senare för att ytterligare förbereda Kim på att kunna agera tvärtemot sådana impulser i ett senare skede i behandlingen.

Modul 4: Granska sina tankar

Kim tränades här att stanna upp och granska innehållet i sina egna tankar för att avgöra om en given situation kunde användas som en exponeringsmöjlighet. Främst tränades Kim i att ifrågasätta om hen inte kunde hantera den katastrof som hen var rädd för skulle ske (exempelvis om Kim kunde stå ut med att någon annan tänkte att hen var slapp eller lat) eller i vissa fall om Kim överskattade sannolikheten för att sådana katastrofer skulle ske. Den sistnämnda typen av granskning genomfördes dock inte för att hantera oro, då detta riskerar att bli en form av känslomässigt undvikande.

Modul 5: Agera tvärt-emot känslostyrda beteenden

När Kim tränades i denna färdighet så listade terapeuten och Kim tillsammans vad Kim brukar göra när hen känner skuld. Exempelvis noterades att Kim brukade ursäkta sig själv i förebyggande syfte, förklara överdrivet mycket varför uppgifter inte blivit gjorda, ofta med referens till legitima anledningar (exempelvis att Kim var tvungen att hjälpa någon annan eller varit sjuk). Utöver detta brukade Kim kommentera vilken dålig insats hen gjort kring uppgifter som blivit gjorda eller hur dålig karaktär hen tycker att hen har för att uppgifter inte blivit gjorda perfekt. Eftersom Kims beteenden bedömdes drivet av affektivt kontrastundvikande utgjordes Kims alternativa beteenden av känslostyrda beteenden kopplat till sin egen lust. Exempelvis kunde det handla om att tacka nej till jobb enbart med referens till något lustfyllt som Kim skulle göra istället.

 

Kims funktionella analys

Den första serien exponeringar riktar in sig på Kims känsloreaktioner i terapirummet. UP-terapeuten har under behandlingens gång noterat att hemuppgifterna antingen blir gjorda helt perfekt eller inte alls och att Kim ofta ursäktar sig själv eller är kritisk mot sin prestation innan de ska gå igenom hemuppgifterna under sessionen. Utöver detta har UP-terapeuten märkt att hen själv tenderar att avhålla sig från att problemlösa tillsammans med Kim när hemuppgifterna inte blir gjorda p.g.a rädsla för att detta skall väcka skuld och självkritik hos Kim. Efter att UP-terapeuten satt ord på detta i en funktionell analys under sin handledning konceptualiserades Kim:s självkritik som drivet av kontrastundvikande av lust. Vid nästa session påtalade UP-terapeuten att Kim ofta ursäktar sig själv inför hemuppgifterna och frågade om de kunde genomföra en funktionell analys över beteendet.

Analysen ser ut som följer:

 

Ovanstående funktionella analys illustrerar hur Kim går till angrepp mot sig själv för att minska risken att terapeutens kritik bidrar till en skarp känslomässig kontrast. UP-terapeuten å sin sida upplever ett obehag kring att utsätta Kim för interventioner som kan leda till ökad självkritik. För att bryta denna dynamik planeras en serie exponeringar som syftar till att ge Kim ett mer avslappnat förhållningssätt till hemuppgifterna samtidigt som behandlingen kan förbättras genom att möjliggöra problemlösning kring hemuppgifter.

 

Exponering 1: Exponering för skuld över hemuppgifter

Likt Kims tidigare exponeringar planerades de initiala övningarna till terapirummet för att öka kontroll över situationen och ge Kim möjlighet att öva på färdigheterna i en trygg kontext. Kim och terapeuten började varje session med att gå igenom vilka hemuppgifter som blivit gjorda ifrån förra sessionen. Kims uppgift var här att inte ursäkta sig eller förklara sig med ”legitima” anledningar (exempelvis att Kim hade annat jobb att göra) utan att berätta om något lustfyllt som hen gjort istället (exempelvis att titta på film och slappna av med sin partner).

 

Initialt i de första exponeringarna så påminde UP-terapeuten Kim om exponeringen innan samtal om hemuppgifterna genomfördes. Terapeuten checkade även in med Kims känsloupplevelse kontinuerligt under exponeringen. Sådana mer ”konstlade” moment fungerade dels för att påminna Kim att använda sig av de färdigheter som tränats men också som ett sätt att initialt skruva ner den känslomässiga temperaturen kring de första hemuppgifterna genom att få situationen att verka mer artificiell. Sådana interventioner fasades ut allt eftersom Kim blev bättre på att applicera dessa färdigheter. Utöver detta så var UP-terapeuten initialt mer passiv under problemlösning och ställde enbart frågor kring vilka hemuppgifter som blivit gjorda och hur de gått. Allt eftersom Kim kände att situationen blivit mer hanterbar ställde terapeuten allt mer ingående frågor kring anledningar att hemuppgifterna ej blivit genomförda och hur man kan göra för att öka chansen att de blir genomförda till nästa gång. Detta skruvade upp temperaturen i övningen och triggade återigen Kims förväntan om att bli kritiserad för att hemuppgifterna inte gjorts. Efter att Kim rapporterade efterhand att exponeringarna tillsammans med terapeuten kändes allt mer hanterbara och att hen inte längre upplevde samma problematiska skuldreaktion i förhållande till hemuppgifterna. I enlighet med Kims målsättning skiftades fokus därför till situationer när Kim upplever problematisk skuld i sitt arbetsliv. Kom har själv noterat att hen arbetar för mycket och att hen har svårt att tacka nej till uppdrag.

Kims funktionella analys

En serie funktionella analyser låg till grund för dessa exponeringar.

Ovanstående funktionella analys illustrerar hur Kim undviker risken för skarpa känslomässiga kontraster mellan positiva känslomässiga tillstånd som lugn/lust och skuld genom att kritisera sig själv och att göra beteenden som hen uppfattar är legitima i andras ögon. På lång sikt leder dock beteendena till att tendensen att göra saker baserat på andra behov förstärks samt även till farliga nivåer av kronisk stress. En serie exponeringar planerades för att komma tillrätta med problematiken vilket kommer att illustreras i kommande artikel i denna serie.

 

Exponering 2: Exponering för skuld kopplat till att tacka nej till jobb

Kim upplevde, förutom en svår självkritik när hen kände att hen inte kunde acceptera mer frilansarbete, även en viss oro inför att inte få nya arbetserbjudanden om hen nekade dessa för ofta. Inom UP, som i andra former av KBT, utgår man ifrån en arbetsfördelning där terapeuten har en generell kunskap om psykologi och behandling av psykisk ohälsa men där patienten betraktas som expert på sitt liv och omständigheterna där. I Kims fall innebar detta att Kim och terapeuten diskuterade risken att Kim inte skulle få nya arbetserbjudanden när hen tackade nej. UP-Terapeuten presenterade begrepp som intolerans för osäkerheten (se Verksam psykologis artikel om denna transdiagnostiska vidmakthållande faktor här) och Kim tränades också att granska sina egna tankar i modul 4 för att själv avgöra om det var realistiskt möjligt att tacka nej till uppdrag och således genomföra exponeringar kopplat till detta. Kim landade i att hen kunde tänka sig att stå ut med risken att inte få nya jobberbjudanden och att denna risk förmodligen inte var överhängande.

 

Inför exponeringarna graderades svårighetsgraden på dessa utifrån hur stränga eller värderande Kim uppfattade de arbetsgivare som hen skulle neka jobb för. Tre arbetsgivare identifierades där en uppfattades som varm och snäll och hamnade lägst ner i hierarkin. En annan arbetsgivare som uppfattas som sträng och ”kör med raka rör” i kommunikationen hamnade i mitten. En tredje uppfattade Kim som svårläst och hamnade därmed högst. Vid orosproblematik är det inte ovanligt att situationer som patienten uppfattar som osäkra eller svårtydda är mer ångestladdade än situationer där personen vet med säkerhet att något negativt kan ske.

 

När exponeringsfokus och gradvis exponering bestämts utifrån ovanstående samkördes också Kims exponering med hens beteendeaktivering (beskrivs närmare i nästa artikel). I diskussion med terapeuten överenskommes en rimlig balans av lustfyllda och/eller avslappnande aktivitet och arbetsbörda där också Kims begynnande stressrelaterade ohälsa vägdes in. Kims uppgift var sedan att vidmakthålla denna balans och att alla arbetserbjudande som hotade balansen omformulerades som exponeringar. Kim skulle under exponeringarna tacka nej till arbetserbjudande antingen utan närmare förklaring eller enbart med referens till den lustfyllda eller avslappnande beteendeaktiveringsuppgift som Kim skulle genomföra istället. Detta då ”legitima” förklaringar så som att referera till faktiskt arbetsbörda eller logistiska problem minskade Kims förväntan om att bli kritiserad och därmed riskerar att förhindra en fullgod effekt av exponering. Efter exponeringar var Kims uppgift att försöka notera självkritiska och värderande tankar kring sin egen karaktär och att istället fokusera på den kroppsliga aspekten av sin känsloreaktion. Utöver detta skulle Kim även försöka vidmakthålla sin uppmärksamhet på den njutningsbara eller lustfylda aspekten av den beteendeaktiveringsuppgift som givits för att öka chansen att exponera Kim för känslor av lust eller lugn. Kim genomförde tre stycken exponeringar gentemot den vänliga chefen med en måttlig SUD skattning på mellan 40/100 – 60/100. Även fast Kim:s obehagsskattning inte sjönk nämnvärt så rapporterad Kim en ökad tolerans för den skuld som tidigare vidmakthållit det skulddrivna beteendet. Framför allt rapporterad Kim även ett minskat repetitivt negativt tänkande efteråt vilket begränsade känsloreaktionen mer till den situation där den triggats. Det beslutades att Kim skulle skifta sin fokus till att tacka nej till jobb för den arbetsgivare som uppfattades som mer sträng och dömande.

 

Föregående exponering gav Kim erfarenheten av att det hen var rädd för skulle hända, alltså att bli värderad eller dömd och bli överraskad av skuld, inte nödvändigtvis händer när man gränssätter i arbetet baserat på sina behov. Sådana erfarenheter är inte kongruenta med Kims ursprungliga förväntan och har chansen att leda till genererandet av inhibitoriska minnen som gör att den problematiska känsloreaktionen inte triggas (Craske et al., 2014). Baserat på Kims rapporter verkar det dock sannolikt att Kim kommer stöta på någon form av negativt värderande när hen gränsätter gentemot nästa arbetsgivare i hierarkin. Exponeringarna riktas därför in på att kunna stå ut med den skuld som uppstår vid ett värderande och agera tvärt emot det känslostyrda beteende som följer för att hantera den problematiska känsloreaktionen. Kim genomförde även här tre stycken exponeringar där hen tackade nej till arbeten.

 

Vid den första exponeringen uppfattade Kim det som att arbetsgivaren inte reagerade nämnvärt på hens nej och uppgav en maximal SUD på 50/100. Vid nästkommande exponering svarande arbetsgivaren med att fråga ingående kring anledningarna till att Kim inte kunde ta emot arbetet. Kim tyckte här att hen lyckades hålla tillbaka ett kritiskt och ursäktande förhållningssätt gentemot sig själv men uppgav samtidigt att hen inte riktigt kunde avhålla sig ifrån att förklara med referens till uppfattade legitima anledningar att inte ta jobb (i detta fallet att hen varit fysiskt sjuk och inte var färdig med föregående projekt ännu). Kim rapporterade trotts detta en mycket hög obehagsnivå, ca 80/100 under samtalet. Efter exponeringen rollspelade terapeuten och Kim samtalet igen för att ytterligare färdighetsträna inför nästkommande exponering. Under rollspelet fokuserade terapeuten på att identifiera och hjälpa Kim att diskriminera specifika triggers för hens skuldreaktion. Det framkommer att kombinationen av att arbetsgivaren frågade om anledningar till att Kim tackade nej till arbete och samtidigt rynkade på pannan och använda många konstpauser under talet genererade en svårhanterad skuldreaktion. Efter detta repeterades rollspelet ett par gånger där UP-terapeuten spelade upp och spelade över i just detta uttryck för att ge Kim en chans att vänja sig vid att använda UP-färdigheter för att hantera situationen. Vid den tredje och sista exponeringen så frågade arbetsgivaren om Kim kommer kunna ta några fler arbeten framöver. Kim hade innan exponeringen använt sig av de färdigheter som hen lärt sig i modul 4, alltså att granska sina tankar innan exponeringen, och kommit fram till att hen kunde hantera både ekonomiskt och känslomässigt om hen inte fick fler jobb av denna arbetsgivare. Med denna inställningen med sig så svarade hen ”ja” på frågan men refererade till att hen just nu behövde tid för att fokusera på sitt privatliv. Kim:s sista exponering var tuff, hen rapporterade 90/100 SUD och en stark impuls att vara självkritisk efteråt. Kim beskrev dock att hen kunde möta självkritiken relativt bra genom att enbart notera sådana tankar och att gå ut och äta med sin partner och fokusera sin uppmärksamhet på den varma känsla av samvaro och på hur gott maten smakade som återfanns i den situationen.

 

Kim rapporterar mot slutet av exponeringarna en ökad kompetens i att känna in och agera i enlighet med sina behov i relation till sitt arbete. Även fast sådana situationer fortsatt kan väcka en del skuld uppger Kim även en minskad frekvens av repetitiv negativt tänkande i relation till skuld vilket gjort känsloreaktionen mer avgränsad till situationen när den uppstår. I nästa artikel kommer vi kunna läsa om hur Kim påbörjar beteendeaktivering med ett fokus på lustfyllda aktiviteter och hur detta blir en form av exponering.

 

Referenser

Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: an inhibitory learning approach. Behaviour research and therapy, 58, 10-23.

Garland, E. L., Fredrickson, B., Kring, A. M., Johnson, D. P., Meyer, P. S., & Penn, D. L. (2010). Upward spirals of positive emotions counter downward spirals of negativity: Insights from the broaden-and-build theory and affective neuroscience on the treatment of emotion dysfunctions and deficits in psychopathology. Clinical psychology review, 30(7), 849-864.

Tugade, M. M., Fredrickson, B. L., & Feldman Barrett, L. (2004). Psychological resilience and positive emotional granularity: Examining the benefits of positive emotions on coping and health. Journal of personality, 72(6), 1161-1190