Interpersonella beteenden relaterade till depression
Interpersonella beteenden och depression
Det finns idag gott vetenskapligt stöd för att IPT har effekt vid behandling av egentlig depression (Cuijpers et al., 2016; Socialstyrelsen, 2016). Inom psykoterapiforskningen skiljer man dock på studier som syftar till att undersöka om en behandling har effekt och studier som syftar till att undersöka vad i behandlingen som genererar denna effekt. Den förstnämnda frågan har ägnats stor uppmärksamhet genom åren, främst genom produktionen av randomiserade kontrollerade studier som jämför IPT med olika former av kontrollgrupper. Anledningen till detta är förmodligen att det ansetts viktigt att visa att psykologiska behandlingar är hjälpsamma och inte skadliga i något avseende.
Vad som genererar effekten är dock också en intressant fråga. Exempelvis kan svaret på den frågan hjälpa oss att göra empiriskt grundade anpassningar av psykologiska behandlingar till patienters individuella behov eller hjälpa oss att förbättra effekten av IPT genom att vägleda oss att fokusera på rätt saker i behandling. Utöver detta så är IPT också en relativt flexibel och principstyrd behandlingsform som vilar tungt på terapeutens förmåga att ringa in depressionsgenererande interpersonella beteenden och använda sig av rätt intervention för att avhjälpa dessa. Det blir därför extra viktigt att kunna avgöra vilka interpersonella beteenden som genererar depressivitet samt att kunna använda rätt intervention för att avhjälpa dessa. Denna text syftar därför till att redogöra för en del av den forskning som finns kring interpersonella beteenden som är relaterade till depression och resonera kring hur man kan angripa dessa med tillgängliga IPT interventioner.
Det är viktigt att förstå att den forskning som presentera i huvudsak är genomförd på gruppnivå och att de koncept och processer som redogörs för är vanliga vid depression men att man som kliniker alltid bör generera en individuell analys över personens problematik. Det är också viktigt att förstå att nedanstående text inte är en heltäckande lista över vilka processer som vidmakthåller depression utan bör snaras ses som inspiration för vad man kan lyssna efter och vara uppmärksam på i behandling.
Antecedenter till depression
En av de enskilt starkaste riskfaktorerna för att utveckla depression är att man är med om vad som i forskningssammanhang benämns som en ”Major Life Event” (MLE). MLE:s kan definieras som händelser som hotar eller leder till förlust av viktiga relationer, arbetsförhållanden, hälsostatus, boendemöjligheter eller finansiell status. I vissa studier har det uppmätts att 82 % av alla depressiva episoder föregås av en MLE (Mazrue, 1998) och utifrån dessa kan man, i interaktion med andra riskfaktorer för depression, predicera insjuknande i depression i relativt hög grad (exempelvis Vrshek-Schallhorn et al., 2016).
Alla MLE:s innebär dock inte likvärdig risk för att utveckla depression. Interpersonella typer, alltså sådana som involverar förlust, avvisande eller negativ förändring i nära signifikanta relationer, leder i högre grad än andra till insjuknande i egentlig depression (Kendler et al., 2003). Även subtyp av interpersonell MLE skiljer sig markant åt avseende riskfaktor för att insjukna i depression. Medan förlust av nära anhörig via dödsfall eller att själv initiera en separation ökar risken för depression med 9.9 respektive 10.2 gånger så ökar risken med hela 21.6 gånger om det är ens partner som initierar separationen (Kendler et al., 2003). Det verkar vara något speciellt med att bli socialt avvisad som leder till kraftigt försämrat mående. Detta stöds även av experimentell forskning som visar att sociala avvisanden tenderar att reducerad positiv affekt och självrapporterat självvärde. Utöver detta leder ofta avvisanden till en reducerad känsla av tillhörighet och minskad upplevelse av social kontroll samt en stark vilja att återta den sociala position som förlorats (Gerber & Wheeler, 2009).
Precis som att det finns ett vetenskapligt stöd för att interpersonellt avvisande är en riskfaktor för depression så finns det även visst stöd för ett reciprokt förhållande mellan depression och ytterligare avvisanden (Cacioppo et al., 2006). Det kan därför vara viktigt att identifiera vilka depressionsrelaterade interpersonella beteenden som tendera att öka avståndet i relationer och öka risken för avvisande.
Det är dock oerhört viktigt när man tar del av denna litteraturen att man inte faller in i ett stigmatiserande av individer som drabbats av depression i meningen att man tolkar nedanstående forskning som tecken på att individer med depression är problematiska och svåra att vara med. Snarare bör nedanstående forskningsresultat betraktas som helt förståeliga försök att tampas med konsekvenserna av plågsamma relationella avvisanden.
Depressionsrelaterade interpersonella beteenden
Socialt tillbakadragande
Det är välkänt att depression påverkar människors känslouttryck. I jämfört med icke-deprimerade individer tenderar personer med depression bjuda mindre ögonkontakt (Kazdin et al., 1985), böja huvudet mer, ta mer på sitt ansikte och kropp medans de kommunicerar samt använda sig av mindre gestikulerande (Kazdin et al., 1985). Utöver detta prata individer med depression generellt långsammare, med lägre volym och mindre variation i röstläge (Youngren & Lewinsohn, 1980). Slutligen tenderar personer med depression att initiera social konversation med andra i mindre utsträckning (Tolkmitt et al., 1982) samt i högre frekvens och utan uppenbar antecedent ta upp konversationsinnehåll tematiskt kopplat till negativ affekt (Segrin, 2000). Individer med depression tenderar även att värderas mer negativt avseende sociala färdigheter av oberoende observatörer. Viktigt att notera är att denna värdering är substantiellt mindre än vad individer med egentlig depression självrapporterar (Segrin, 1990). Ovanstående beteenden och värderingar av dessa kan eventuellt förklara varför individer med depression drar sig tillbaka från sociala situationer, ett välkänt karaktärsdrag för problematiken. Om dysfori och minskad lust exempelvis gör det svårt för en att engagera sig i samtal och ger en social påverkan som leder till negativa värderingar ifrån omgivningen ökar förmodligen risken för att sociala situationer inte upplevs som givande.
Att upptäcka och intervenera mot socialt tillbakadragande i IPT
Redan från den inledande fasen vid skapandet av tidslinjen kan man som terapeut vara uppmärksam på tendenser till socialt tillbakadragande vid tidigare episoder av depressivitet. Här är det viktigt att inte bara fokusera på faktiskt undvikande av sociala situationer utan även undersöka vilka specifika sociala beteenden som gör att patienten drar sig tillbaka i faktiska sociala situationer. Initierar patienten spontan kontakt likvärdigt mycket som tidigare? Tenderar patienten att ha svårt med vissa samtalsämnen? Hur ter sig kroppsspråket för patienten och vad signalerar detta till mottagaren? Utöver sådan generell information kan man även under mellanfasen ställa liknande frågor när man länkar affekt, interpersonella beteenden och symptom. Fördelen med denna analyssituation är just att man utgår ifrån en konkret situation och inte ställer frågor på ett generellt plan, detta då svar på det sistnämnda riskerar att baseras på ett negativt självkoncept snarare än faktiska sociala beteenden. Upptäcks tecken på att patienten är påverkad av ovanstående depressiva beteendemönster kan en kommunikationsanalys skickas med i hemuppgift i syfte att få in mer information kring hur och på vilket sätt patientens depression påverkar ens uttryck och om detta lett till symptomökning. Det kan här vara värt att be patienten att fokusera på aspekter som kroppsspråk, ögonkontakt eller hur röstläget är. Efter behov kan sedan interpersonell problemlösning användas för att definiera ett nytt relationellt beteende att pröva och sedan rollspela detta för vidare färdighetsträning innan beteendet prövas.
Excessive Reassurance Seeking och Negative Feedback Seeking
Två specifika interpersonella beteenden som har studerats i relation till utlösandet och vidmakthållandet av depression är Excessive Reassurance Seeking (ERS) och Negative Feedback Seeking (NFS). ERS i kontexten av depression har definierats som tendensen att upprepat söka bekräftelse på att man är exempelvis älskvärd, värdig eller socialt åtråvärd trots att sådan bekräftelse redan givits. Tendensen har visats vara ett relativt stabilt drag över tid, ökar dock i frekvens vid depression samt är longitudinellt associerat till både utlösandet av vidmakthållandet av depression och även i förlängningen relationella avvisanden (Starr & Davila, 2008).
Negative Feedback Seeking har definierats som att aktivt försöka väcka kritik och negativa värderingar ifrån andra. Konceptet är deriverat ifrån Self Verification Theory som postulerar att människor har en bias gentemot att söka upp information som är kongruenta med deras egna självuppfattning då det ökar deras känsla av predicerbarhet och kontroll. Utifrån sådan teori är det mer aversivt att ta in positiv feedback om den skiljer sig ifrån ens egna uppfattning än att ta emot negativ feedback i sig. Deprimerade individer söker därför upp negativ information även fast sådan information i sig långsiktigt leder till ökad depressivitet.
Personer med depression tenderar i hög grad att använda sig av både NFS och ERS. Teorier som försökt förklara detta fenomen har generellt rikta in sig på att ERS och NFS genererar både minskad och ökad negativ affekt fast baserat på olika kognitiva och affektiva processer. ERS har exempelvis föreslagits leda till positiv affekt p.g.a. att den ibland efterföljs av uttalanden om att man är en bra person i något avseende men även generera obehag p.g.a. att sådana uttalanden inte stämmer överens med den negativa självuppfattning som vanligtvis associeras med depression.. Sådan dissonans mellan självuppfattning och mottagen feedback fungerar sedan som ett incitament för att söka upp information som är mer kongruent med den negativa självuppfattning, alltså en form av negativ feedback seeking. Svar som stämmer överens med självuppfattningen genererar då minskat obehag men ökad negativ affekt p.g.a. det negativa innehållet i feedbacken.
ERS/NFS i behandling med IPT
ERS och NFS upptäcks rimligen antingen när terapeuten länkar affekt, interpersonella beteenden och symptom under en session eller via en kommunikationsanalys. Eftersom anledningarna till att ERS och NFS genomförs förmodligen inte är helt medvetna för patienten kan det vara bra som terapeut att sätta fokus på beteendet när det upptäcks genom att ställa frågor så som ”har du märkt att du ofta söker andras bekräftelse på om du är en okej person?”, ”Har du noterat att du ibland nästa söker upp tecken på att du själv inte skulle vara önskvärd?” och ”varför tror du att det är så?”. ”Hur känns det för dig när någon påstår att du är en okej person?” i syfte att försöka dels identifiera om ERS eller NFS förekommer men också rikta patientens uppmärksamhet på det paradoxala i att man ev. genomför båda dessa beteenden och leda in diskussionen på anledningarna att man gör så. Utifrån en sådan position kan det sen vara lämpligt med psykoedukation. Efter att sådana beteenden identifieras och patienten är med på det långsiktigt ohjälpsamma i dessa kan kommunikationsanalyser vara till hjälp för att hjälpa patienten medvetandegöra dem. Interpersonell problemlösning kan sen användas för att identifiera nya interpersonella beteenden som syftar till att återetablera en upplevelse av relationell kontakt samt rollspela dessa för färdighetsträning tillsammans med patienten.
Metodologiskt sätt är forskningen kring interpersonella beteenden fortfarande i sin linda. Trotts detta finns det relativt gott stöd för att upplevelsen av kontakt med andra är viktig för vårt välmående och att brott i denna kontakt föranleder risk för depression. Förhoppningsvis kan de koncept och teorier som presenterats här hjälpa oss att lyssna efter och belysa nya interpersonella beteende som oavsiktligt kan öka avståndet i relationer. Samtidigt som det är viktigt att göra detta med en medvetenhet om att den kunskapskropp vi har idag rimligen kan komma att förändras över tid.
Referenser:
Cacioppo, J. T., Hughes, M. E., Waite, L. J., Hawkley, L. C., & Thisted, R. A. (2006). Loneliness as a specific risk factor for depressive symptoms: cross-sectional and longitudinal analyses. Psychology and aging, 21(1), 140-151.
Cuijpers, P., Donker, T., Weissman, M. M., Ravitz, P., & Cristea, I. A. (2016). Interpersonal psychotherapy for mental health problems: a comprehensive meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 173(7), 680-687.
Kendler, K.S., Hettema, J.M., Butera, F., Gardner, C.O., Prescott, C.A., 2003. Life event dimensions of loss, humiliation, entrapment, and danger in the prediction of onsets of major depression and generalized anxiety. Arch. Gen. Psychiatry 60, 789–796.
Gerber, J., & Wheeler, L. (2009). On being rejected: A meta-analysis of experimental research on rejection. Perspectives on Psychological Science, 4(5), 468-488.
Mazure, C.M., 1998. Life stressors as risk factors in depression. Clin. Psychol. Sci. Pract. 5, 291–313.
Monroe, S.M., Slavich, G.M., Georgiades, K., 2009. The social environment and life stress in depression. In: Gotlib, I.H., Hammen, C.L. (Eds.), Handbook of Depression. second ed. Guilford Press, New York, pp. 340–360.
Segrin, C. (2000). Social skills deficits associated with depression. Clinical psychology review, 20(3), 379-403.
Segrin, C., McNelis, M., & Swiatkowski, P. (2016). Social skills, social support, and psychological distress: A test of the social skills deficit vulnerability model. Human Communication Research, 42(1), 122-137.
Socialstyrelsen. (2016).Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom (Artikelnr 2016-12-6). Hämtad från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20405/2016-12-6.pdf
Starr, L. R., & Davila, J. (2008). Excessive reassurance seeking, depression, and interpersonal rejection: A meta-analytic review. Journal of Abnormal Psychology, 117(4), 762 – 775.